黑龙江省大庆油田八厂医院 163514
[摘要] 目的 对比分析微创经皮肾镜取石术与传统开放性手术治疗肾结石的疗效。 方法 此次研究的对象是选择2015年1月～2017年1月在我院行微创经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者50例，将其临床资料进行回顾性分析，并设立为观察组，另外选择同期行传统切开手术治疗的肾结石患者50例，设立为对照组，比较两组：手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石取净率。两组患者治疗期间并发症发生情况，包括发热、感染、肾通道裂伤、出血、 肾造瘘口漏尿。 结果 观察组45例患者结石取净，结石取净率90%，明显高于对照组的结石取净率（70%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，观察组患者术中出血量明显少于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症的发生率达8%，明显低于对照组的并发症发生率（26%），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创经皮肾镜取石术较传统开放性手术治疗肾结石更具优势，具有手术时间短、出血少、并发症少、创伤小、操作简单等优点，值得推广和应用。
[关键词] 肾结石；经皮肾镜取石术；微创；并发症
[Objective] to compare the efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and traditional open surgery in the treatment of renal calculi. Methods 50 cases of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected. The clinical data were analyzed retrospectively, and the observation group was set up as the observation group. In addition, 50 cases of renal calculi treated with traditional incision operation were selected as the control group. The two group: operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospitalization time and stone clearance rate. Complications occurred during the treatment in two groups, including fever, infection, renal channel laceration, bleeding, and nephrostomy leakage. Results the calculi of 45 patients in the observation group were removed and the stone removal rate was 90%, which was significantly higher than that of the control group (70%), and the difference was statistically significant (P < 0.05). The operation time and the time of hospitalization in the observation group were significantly shorter than those in the control group. The amount of bleeding in the observation group was significantly less than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). The incidence of postoperative complications in the observation group was 8%, which was significantly lower than the incidence of complications in the control group (26%), and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusion the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is more advantageous than the traditional open operation for the treatment of renal calculi. It has the advantages of short operation time, less bleeding, less complications, less trauma and simple operation. It is worth popularizing and applying.
[Key words] renal calculi; percutaneous nephrolithotomy; minimally invasive; complications.
肾结石治疗的目的主要是解除梗阻、恢复改善肾功能[1]。治疗肾结石常用的方法有开放性手术、体外冲击波碎石和经皮肾镜取石术、微创手术等。其中开放性手术对复杂性肾结石和曾经有开放手术病史患者难度较大，且常不同程度的损害肾功能[2]。而传统的经皮肾镜取石术创伤大，易引起大出血，且术后肾皮质瘢痕大，同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈，多发肾盏结石不易取净[3]。随着我国医疗技术的不断发展，微创手术的应用越来越广泛，微创手术具有创作小、疼痛少的优点，其中微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneousnephrolithotomy，MPCNL） 在较为传统的经皮肾镜取石手术的基础之上发展为治疗肾结石的主要方法之一。本研究旨在比较微创经皮肾镜取石术与传统开放性手术治疗肾结石的疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1临床资料
选择2015年1月～2017年1月在我院行微创经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者50例，设立为观察组，其中男35例，女性15例，年龄最小19岁，最大78岁，合并不同程度肾积水11例。结石大小2．0cm×1．0cm～4．0cm ×3．5cm。另外选择同期行传统切开手术治疗的肾结石患者50例，设立为对照组，其中男39例，女性11例，年龄最小18岁，最大80岁，合并不同程度肾积水12例。结石大小2.1cm×1.0cm～3.9cm ×3.4cm。两组患者的性别、平均年龄、病程、结石部位等临床基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组入选患者的基本资料比较见表1。
1.2 手术方法
观察组采用微创经皮肾镜取石术，应用WOLF输尿管镜、筋膜扩张器、超声弹道碎石机、彩超机和西门子C臂机。手术采取硬膜外麻醉，患者的体位取截石位，于输尿管镜辅助下逆向行输尿管插管。然后改为俯卧位，并以软垫将下腹部垫高。选取患侧的11或12肋骨前缘进行穿刺。应用B超或C臂机定位引导，使用穿刺针穿刺进入肾盏，有尿液外溢时说明穿刺成功。经针鞘将导丝穿入，于皮肤穿刺针旁行约1 cm切口，拔出针鞘，扩张通道后保留数分钟退出扩张器。经皮建立取石通道，用灌注泵进行通道冲洗，较小结石可直接置入输尿管钳夹取；较大结石则先行使用超声弹道碎石机将结石击碎成小块，再使用输尿管钳夹出。若手术未能一次性将结石取出，留置肾造瘘管，择期二期碎石。对照组行传统开放性手术。
1.3 观察指标
1）两组患者手术观察指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石取净率。2）两组患者治疗期间并发症发生情况，包括发热、感染、肾通道裂伤、出血、肾造瘘口漏尿。
1.4 统计学分析
所有数据处理均采用SPSS12.0软件，其中计数资料应用卡方检验，计量资料应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术观察指标比较
本组患者术后复查尿路平片，观察组45例患者结石取净，结石取净率90%，明显高于对照组的结石取净率（70%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组共有20例残留结石，均为鹿角状肾结石或多发性肾结石。其中12例行体外冲击波碎石治疗，8例因有较多细小结石残留而行药物排石治疗。观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，观察组患者术中出血量明显少于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05或P＜0.01）。
2.2 两组患者的并发症比较
两组患者术后均未发生肾盂狭窄、肾造瘘口漏尿、尿性囊肿等严重并发症。观察组术后并发症的发生率达8%，明显低于对照组的并发症发生率（26%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=12.638，P<0.05）。
3 讨论
肾结石是泌尿外科的常见病、多发病，占尿石症的80％以上[4]，目前其发病率逐年增加。肾结石多发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部位的结石，多数位于肾盂、肾盏内[5]，其发病与遗传、代谢、感染、环境、饮食、解剖、药物因素等因素密切相关。肾结石的治疗方法主要有药物治疗、溶石治疗、体外冲击波碎石术（ESWL）、开放手术、微创手术等。药物排石和溶石治疗均有一定的局限性。而ESWL仅适用于结石<2 cm和肾功能正常者，对于结石>2 cm的患者以往的治疗以开放手术为主，但这种手术方法具有损伤大、恢复慢、易感染等缺点。传统的经皮肾镜取石易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈而引起大出血，术后肾皮质瘢痕较大，不易取净多发肾盏结石[6]。
经皮肾镜术于20世纪80年代应用于肾结石的治疗，随着技术及设备的不断完善，尤其是微创经皮肾镜术目前已是治疗巨大肾结石、鹿角形肾结石及ESWL治疗失败结石的主要手术方法。微创PCNL可以在较短时间内迅速粉碎结石，超声碎石振动探头在碎石的同时有负压泵抽吸作用，既保持清晰的视野，又可将碎石块排除体外，有较高的结石清除率[7]。本研究也证实了上述观点，表 2结果显示，观察组患者的结石取净率90%，明显高于对照组（P＜0.05）。且观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，观察组患者术中出血量明显少于对照组（P<0.05）。
微创经皮肾镜取石手术通道扩张比以往经皮肾镜扩张12～20F，术后出血更少，因造瘘管细小，缝合1针就能够固定，因此术后并发症发生率低。观察组术后并发症的发生率达8%。明显低于对照组的并发症发生率（26%）（P<0.05）。与段晓波等[8]报道的观点是相符的。观察组2例术后出现发热，考虑可能与液体吸收、尿外渗、菌血症、结石成分、出血、引流不畅、周围脏器损伤、术前合并尿路感染等密切相关。本组5例出现出血，术中术后静脉予止血药物，夹闭肾造瘘管1～2 h，或经造瘘管注入止血药，遇有严重出血时可予输血，还采用DSA栓塞出血的肾动脉分支达到止血的目的。
MPCNL手术包括穿刺、建立经皮肾通道、腔内碎石取石三部分。我们认为，手术成功的关键是建立适当的经皮肾通道，在C臂X线机定位下穿刺比在超声定位下穿刺更具可操作性和直观性。碎石过程中还应注意直视下碎石，操作轻柔，避免损伤黏膜、通道滑脱等。对一些镜体难以到达的小盏结石，可采用高压冲洗，钳夹、钳子撬拨等技巧使结石移位[9-12]。
综上，MPCNL具有损伤小、取石率高、操作简单等优点，为治疗肾脏鹿角结石、铸型结石及经ESWL治疗效果不佳的复杂性上尿路结石最有效、安全的首选微创术式之一，值得推广和应用。
[参考文献]
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论文作者:张善程
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第3期
论文发表时间:2018/6/6
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