吴美洁
昆明市第一人民医院甘美医院 神经内科
1、病例介绍
患者，男，29岁，因头痛伴短暂言语含糊、右侧肢体活动不灵10分钟于2018年10月21日入院。患者在发病10天前感鼻阻，咽痛，轻微咳嗽，一直未好转。2018年10月21日11时突感头痛，整个头部剧烈胀痛，频繁恶心、呕吐，颈部疼痛，不能忍受，大约10分钟左右感舌头发麻，继之出现言语含糊不清，右侧肢体无力，大约持续半小时左右完全缓解，无畏寒、发热，无昏迷、抽搐，无大小便失禁，到当地医院行颅脑CT平扫未见异常，转入我院治疗。起病后，精神饮食欠佳，大小便正常。既往史：无特殊。个人史：否认吸烟、饮酒，无毒物接触史，未到过外地。婚育史：已婚，有1个儿子。家族史：父母健在，无家族遗传病史。
入院时查体：体温36.2℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压105/69mmhg，心、肺、腹未见异常，神经系统查体：神清，查体合作，无失语、构音不良，对答切题，颅神经（-），四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射对称，病理征（-），感觉、共济检查正常，脑膜刺激征（-）。
治疗过程：入院后完善检查，入院后血常规：10月22日白细胞10.03×109，中性粒细胞71.8%，淋巴细胞9.1%。肝肾功能、电解质、血沉、大小便常规、白介素、降钙素正常，ENA谱阴性，安卡阴性。血培养阴性。心脏彩超：左房增大，二尖瓣少量反流，腹部B超：中度脂肪肝，胆、胰腺、脾、双肾、膀胱未见异常。颈部血管B超未见异常，胸片正常。10月23日颅脑MRI+DWI+MRA提示：胼胝体压部片状稍长T1长T2信号，T2flair呈稍高信号，弥散成像呈高信号，ADC呈低信号影，无占位效应，MRA未见明显异常。10月26日颅脑MRI增强：胼胝体压部异常信号，增强未见强化，边缘模糊，无占位效应，双侧大脑半球柔脑膜广泛强化，考虑脑膜炎。10月25日脑脊液检查：脑脊液无色透明，压力210mmH2O，常规白细胞218×106，单核细胞百分比100%，红细胞0，蛋白阴性。脑脊液生化：蛋白1.21g/l，葡萄糖、氯化物正常。考虑胼胝体压部病变的脑膜炎可能，多为病毒感染，给予更昔洛韦注射液0.25，每12小时1次；甘露醇注射液125ml，q8h，逐渐减量停药；甲泼尼龙注射液500mg，3天后减量为240mg，3天后减为泼尼松片50mg/日，逐渐减量停药。治疗后病情好转，症状完全消失，11月2日脑脊液检查：脑脊液无色透明，压力150mmH2O，常规白细胞77×106，单核细胞百分比97.4%，红细胞0，蛋白阴性。脑脊液生化：蛋白0.38g/l，葡萄糖、氯化物正常。11月5日复查颅脑MRI+增强：胼胝体病变较前吸收，脑膜炎较前对比部分吸收。1月后门诊复诊颅脑MRI+增强病灶完全吸收。
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图表 5 增强无强化 图表 6 11月5日复查DWI弥散未受限
2、讨论
伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病又称为可逆性胼胝体压部病变综合征，被认为是一种伴有临床特殊进程的临床影像综合征[1]。其特点为MRI可见胼胝体压部的卵圆形、非强化病灶，一段时间后消失，一般不遗留神经功能缺损。目前病因不清，最常见病因为（1）感染，病毒感染多见，考虑可能与病毒或其抗体对胼胝体有特异亲和力，导致髓鞘内水肿和炎性细胞浸润，引起细胞毒性水肿[2]。（2）癫痫发作和抗癫痫药物的使用有关，其中抗癫痫药物停药患者最常发生，几乎所有抗癫痫药物开始使用或停药时都可能导致胼胝体病变，卡马西平发生频率最高[3]。（3）代谢紊乱：多见低钠血症[4]，（4）其他原因：高原性脑水肿、厌食症等[5]。常见于儿童和青壮年，临床表现为脑炎或脑病表现，常见症状包括发热、头痛、精神异常、意识改变、癫痫发作，局灶性神经功能缺损以及视觉相关症状[5]。在DWI出现可逆性胼胝体压部的高信号为本病主要特征。需要与急性播散性脑脊髓膜炎、多发性硬化、可逆性后部脑病综合征、肾上腺脑白质营养不良、中毒性脑病、中枢神经系统淋巴瘤等疾病鉴别[5]。
本例患者发病前有前驱感染，出现头痛、短暂言语含糊、右侧肢体活动不灵等临床表现，神经系统查体无阳性特征，10月23日颅脑MRI+DWI+MRA提示：胼胝体压部片状稍长T1长T2信号，T2flair呈稍高信号，弥散成像呈高信号，ADC呈低信号影，无占位效应，MRA未见明显异常。10月26日颅脑MRI增强：胼胝体压部异常信号，增强未见强化，边缘模糊，无占位效应，双侧大脑半球柔脑膜广泛强化，考虑脑膜炎。脑脊液检查细胞数及蛋白升高，压力升高，给予激素+抗病毒治疗，症状完全消失，11月5日复查颅脑MRI+增强：胼胝体病变较前吸收，脑膜炎较前对比部分吸收。11月后门诊复诊颅脑MRI+增强病灶完全吸收。脑脊液白细胞、蛋白、压力下降，1月后复查颅脑MRI病灶完全消失，影像学表现符合可逆性胼胝体压部病变综合征的表现。病因考虑为病毒感染。
3、总结
综上所述可逆性胼胝体压部病变综合征是由病毒感染或抗癫痫药物、癫痫发作、代谢紊乱等多种因素引起的，常见于儿童和青壮年，常见症状包括发热、头痛、精神异常、意识改变、癫痫发作，局灶性神经功能缺损以及视觉相关症状。血清学一般无异常，脑脊液检查可以正常或异常，表现为细胞数及蛋白升高，头颅核磁表现为胼胝体压部片状稍长T1长T2信号，T2fiair呈稍高信号，弥散成像呈高信号，ADC呈低信号影，无占位效应，增强未见强化，边缘模糊，无占位效应，DWI出现可逆性胼胝体压部的高信号为本病主要特征。可抗病毒、激素等治疗，一般预后良好。
参考文献：
[1]张鹏，牛蕾，刘松等，伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病11例临床及影像学表现[J].中华神经科杂志，2015，48，318-323.
[2]葛义俊，陈贵海，尹长林等，可逆性胼胝体压部脑炎/脑病3例[J].中华医学杂志，2014，94，1839-1840.
[3]沈东辉，吴秀娟，刘亢丁，可逆性胼胝体压部病变综合征24例病例分析[J].中风与神经疾病杂志，2015，32，547-548.
[4]梁锐，李颜良等，可逆性胼胝体压部病变综合征1例并文献复习[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19，126-127.
[5]方伟，章殷希，丁美萍，可逆性胼胝体压部病变综合征[J].中华神经科杂志，2016，49，258-260.
论文作者:吴美洁
论文发表刊物:《健康世界》2019年21期
论文发表时间:2020/3/9
标签：胼胝论文; 颅脑论文; 脑脊液论文; 信号论文; 未见论文; 异常论文; 综合征论文; 《健康世界》2019年21期论文;