周世然 陈凯 陈志刚 李立东 吕书军
南通大学附属海安医院 江苏海安 226600
【摘 要】目的：探讨运用BO理论行经微创切口复位解剖型钢板内固定治疗RobinsonIIB型锁骨骨折的临床疗效。方法：选取2016~05月至2017~09月我院收治的RobinsonIIB型锁骨骨折骨折患者100例。随机分为实验组与对照组各 50 例。实验组运用BO理论，小切口有限切开暴露骨折端，严格保护骨膜以及附着的肌肉软组织，解剖复位蝶形骨折块后予以克氏针临时固定，复位骨折远近段后采取解剖型钢板中和固定，对照组遵循AO的解剖复位，坚强内固定的治疗原则，切口充分暴露骨折位置实施骨折端复位，并选取合适钢板进行内固定。结果：实验组患者切口长度 手术时间及术中出血量均显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组肩关节功能优良率高于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：运用BO理论行微创切口复位解剖型钢板内固定治疗RobinsonIIB型锁骨骨折，具有创伤小，骨折愈合率高等优点，肩关节功能恢复良好，疗效确切。
【关键词】BO理论；锁骨RobinsonIIB型骨折；微创复位钢板内固定
Analysis of clinical effect of minimally invasive incision reduction and anatomical steel plate internal fixation in treating Robinson type IIB clavicle fracture
Shiran Zhou，Kai Chen，Zhigang Chen，Lidong Li，Shujun Lv.
Affiliated Hai'an hospital of Nantong university，Hai'an，226600，china
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of BO theory guided minimally invasive incision reduction and anatomical steel plate internal fixation in treating Robinson type IIB clavicle fracture.Methods 100 patients with Robinson type IIB clavicle fracture in the hospital form May 2016 to September 2016 were selected and randomly allocated into the experimental group and the control group.The experimental group followed the the principle of BO，using small incision for limited incision to strictly protect the periosteum as well as the underlying muscle and soft tissue.After anatomical reduction，the butterfly bone was temporarily fixed with kirschner wire，then the proximal and distal parts of the fracture were fixed with anatomical steel plate.The control group followed the the principle of AO，incision was made over the fracture site to fully explore the fractured ends.An open reduction was performed and the plate was fixed.Results The incision length，operative time and intraoperative blood loss in the experimental group were significantly better than those in the control group（p<0.05）.The excellent rate of shoulder joint function in the experimental group was higher than those in the control group（p<0.05）.Conclusion BO theory guided minimally invasive incision reduction and anatomical steel plate internal fixation in the treatment of Robinson type IIB clavicle fracture provided satisfactory clinical outcomes，reflected as smaller operation trauma，higher union rates and better functional recovery of shoulder.
【KeyWords】 BO theory；Robinson type IIB clavicle fracture；Minimally invasive reduction plate internal fixation
锁骨中段骨折临床常见，约占锁骨骨折的69%～82%[1]，其中约80%的锁骨中段骨折伴有蝶形骨折块，其中不乏有不少蝶形粉碎性骨折，这类骨折属于Robinson分型IIB型，其中伴有单一蝶形骨折块为Robinson IIB1型，蝶形粉碎性骨折为Robinson IIB2型[2]。既往研究报道指出，在临床工作中经常遇到对于Robinson IIB型骨折，因追求解剖复位，而造成骨膜剥离过多，骨块血供破坏，造成骨折愈合延迟，甚至不愈合内固定断裂[3]。因此，我们改进手术技巧，以BO理论为指导，注意对骨折端局部软组织和血供的保护，行微创切口复位解剖型钢板内固定。取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 自2016~05到2017~09期间，我院收治Robinson IIB型锁骨骨折患者100例其中男性58例，女性42例。年龄20~65岁，平均（38.45±5.4）岁。左侧46例，右侧54例。受伤机制：所有病例均为外伤后肩部受力直接暴力所致。根据Robinson分型：IIB1型44例，IIB2型56例。受伤至手术平均时间（3.71±1.03）天。
1.2 术前准备 入院后患肢予三角巾悬吊制动，排除是否合并锁骨下血管神经损伤。术前全面评估身体情况。尽早手术治疗。合并糖尿病高血压等疾病的患者，积极会诊，调整身体状况后手术治疗。
1.3.1 实验组 BO理论指导下有限切开微创内固定术：臂丛或全身麻醉后，患者取沙滩椅位，患肩垫高，以骨折断端为中心沿锁骨表面作切口一般约3cm，显露骨折断端，保护骨膜，清除血肿。对于Robinson IIB1型骨折，蝶形骨折块大部分有旋转畸形，小心保护骨块附着的软组织骨膜，旋转复位骨折块至远端骨折端，整个过程尽量不损伤蝶形骨块上软组织，对于 Robinson IIB2骨折，我们一般按上述方法复位前下方较大的骨折块，这个骨折块复位对恢复锁骨长度以及形态起很重要作用，后下方骨折块一般不予以暴露，尽量解剖复位后，予以两枚克氏针临时固定后，复位骨折远近端，恢复骨折的长度以及锁骨的形态后，锁骨两端各做0.8CM切口，从锁骨上方插入合适长度的锁骨解剖型钢板，远近段各予以至少3枚螺钉中和固定，螺钉置入过程避免损伤锁骨下血管神经，固定完毕后，拔除克氏针，检查其蝶形骨折块的稳定性。活动肩关节，检查整个骨折内固定系统的稳定性，以及蝶形骨折块的稳定性，生理盐水冲洗创面后，按层缝合切口。
1.3.2传统组 AO理论指导下切开复位钢板内固定术：将骨折处作为中心点，沿锁骨上部予以弧状切口长约 7cm，充分暴露骨折位置。实施骨折端复位，并选取合适钢板进行内固定。
1.4术后处理 一般患肢三角巾悬吊固定一月，鼓励患者早期进行前臂以及上臂肌群的舒展和收缩运动。出院后每月查X线片，根据复诊情况，一月后嘱其患者肩关节主动不负重功能锻炼，三月后根据X线片骨折愈合情况予以部分负重活动或完全负重活动。
1.5 观察指标（1）手术相关临床指标 包括切口长度 手术用时 术中出血量及骨折愈合时间 计算平均值 其中以 Ｘ射线检查可见骨痂通过骨折线且骨折线接近消失作为骨折愈合判定标准；（2）关节功能评价 采用肩关节Neer评分评估肩关节功能：>90分为优，80~89为良，71~79分为中，<70分为差。（3）术后随访12个月 记录包括皮肤刺激症状 骨折愈合延迟 皮肤感觉异常 内固定断裂及内固定移位等并发症发生率。
1.6 1.5 统计学方法：采用 SPSS 18.0 统计学软件，计量资料以（`x ± s）表示，采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者手术相关临床指标水平比较 实验组患者切口长度、手术时间及术中出血量均优于对照组（p<0.05），见表1。
3.讨论
3.1 Robinson IIB型锁骨骨折的骨折特点（包括生物力学和生物学特点）。
锁骨骨折为常见骨折之一，锁骨中段骨折约占69%-82%，其中大部分锁骨骨折存在蝶形骨块或蝶形粉碎性骨折。锁骨中段好发骨折的原因为锁骨中段最薄、最窄；其次，无论是弯曲 还是在横切面解剖上，锁骨的中1/3都是过渡区，导致其成为力学上的薄弱部[4]。锁骨的中1/3上面没有肌肉韧带附着，中1/3下表面有锁骨下肌附着，外伤应力集中时在中段应力分布不均衡，锁骨下肌牵拉下易形成蝶形骨块。骨折近端受胸锁乳突肌牵拉而使近端向上移位，远端因三角肌附着点及上肢重力牵拉向下移位[5]。锁骨的血液供应主要来自于胸廓内动脉，胸肩峰动脉，肩胛上动脉。其中胸肩峰动脉和肩胛上动脉供应锁骨血供的4/5。肩胛上动脉位于锁骨后方，胸肩峰动脉位于锁骨的前下方，锁骨的这种血液供应特点要求手术时避免剥离锁骨下方的肌肉以及骨膜软组织[6]。锁骨自身的解剖学特点以及肌肉附着的情况，决定Robinson IIB型蝶形骨折块一般位于锁骨的前下方和下后方，而锁骨绝大部分血供来源于下方，因此在手术中对蝶形骨块附着肌肉软组织以及骨膜的保护至关重要，如果术中为了追求骨折的解剖复位而不注意骨膜以及软组织的保护，而导致血供的破坏，骨块缺血坏死，最终导致骨不连。
3.2 BO理论微创复位钢板内固定治疗锁骨RobinsonIIB型优势。
锁骨RobinsonIIB型是我们临床工作常见的锁骨骨折，但因蝶形骨块或蝶形粉碎性骨块的存在也给我们手术带来一些困难以及挑战，既往临床工作在进行锁骨RobinsonIIB型骨折手术治疗时，遵循AO的解剖复位，坚强内固定的内固定治疗原则，但在临床工作以及文献报道发现很多问题，手术过程中过度的软组织骨膜的剥离，蝶形骨折块的游离后拼接，钢丝捆扎，破坏了骨折断端周围的血供，违反了骨折治疗的生物学固定原则[7]，最终导致骨折愈合延迟，内固定断裂，如图1。而BO理论转向注重间接微创复位、保留骨折处软组织血运、相对稳定的生物学角度[8]。在这种理论思想指导下，把对锁骨骨膜的保护以及蝶形骨折块的附着肌肉软组织骨膜的保护放在第一位，蝶形骨折块大都有旋转移位，因此采用小切口微创复位，在不破坏蝶形骨块上软组织前提下，把蝶形骨块的尽量解剖复位，克氏针临时固定后，两端小切口插入解剖型钢板螺钉固定。而拔除克氏针后活动肩关节，我们发现绝大部分蝶形骨折由于蒂部肌肉附着以及上方钢板支撑阻挡而处于相对稳定状态，可不行螺钉或钢丝捆扎对骨块的加压固定。如图2。从本组病例治疗体会看，BO微创技术在锁骨RobinsonIIB型具有创口小，切口美观，病人满意度高的优点，尤其在缩短骨折愈合时间以及促进肩关节功能恢复有极大的优势，也符合快速康复的理念。与微创弹性髓内针的治疗治疗锁骨骨折相比，解剖型钢板具有良好的控制骨折旋转，避免早期功能锻炼引起的断针，利于肩关节功能恢复。但AO和BO技术并非对立[9]。BO理论是AO的继承和发展，毕竟血供与稳定对骨折的愈合都起重要作用，不能因为保护血供而放弃复位以及稳定，毕竟良好的蝶形骨块的复位对提高骨折的稳定起着重要的作用。根据具体骨折的类型，选择合适的治疗理念，处理好血运，复位，以及稳定性三者的平衡。
3.3 存在的问题以及解决方案
虽然在BO微创技术有很好的优势，但也存在一些问题。在随访中发现一例老年患者，出现螺钉退钉的现象，主要因为老年患者骨质疏松，解剖型钢板内固定的稳定性达不到术后一月功能锻炼的要求，因此建议老年骨质疏松患者，为增强骨折内固定系统稳定性，建议使用解剖型锁定钢板增强稳定性，例外2例患者骨折愈合很好，但肩关节功能不理想，追问原因主要因为疼痛或者医从性不高而没有在最佳的时间进行功能锻炼，而贻误了最佳的锻炼时间。现代骨科奠基人之一Robert Jones 提出：“功能是矫形外科医师的目标，其专业是了解并运用最好的方法取获得功能，手法或手术只是治疗的开端，最卓越的功绩只能从它功能上的成功来衡量”[10]。现代骨科康复观指导下的骨折治疗，暂称之为现代骨科学（Current Orthopedics，CO）。CO的核心内容是，在现代康复观的指导下，运用 AO、BO 理论的原则、方法、设备和器材以促进骨折的愈合 并最大程度地恢复运动系统的功能[11]。现代骨科的治疗应该兼顾骨折愈合和运动系统功能的恢复[12]。因此，作为一个现代骨科医生除了运用先进的理念以及手术技巧把手术做好，提高骨折愈合率以及减少并发症的发生，还需要根据每个患者具体的骨质情况，骨折类型，体重等情况个性化的制定详细的康复计划，指导患者功能锻炼，最终目标取得运动系统的功能恢复。
锁骨RobinsonIIB型骨折是锁骨骨折中最常见的骨折，运用BO小切口理论微创治疗，具有临床可行性高，只是术中操作小小的变化，具有减少创伤，提高患者满意度，促进骨折愈合，促进肩关节功能恢复。
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作者简介：周世然 男 1983年7月，主治医师；工作单位：南通大学附属海安医院
论文作者:周世然,陈凯,陈志刚,李立东,吕书军
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年7月下第14期
论文发表时间:2019/1/7
标签：锁骨论文; 蝶形论文; 肩关节论文; 切口论文; 骨膜论文; 软组织论文; 功能论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年7月下第14期论文;