（湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院 长沙 410005）
摘要：目的 探讨术中皮层脑电图（ECo G）监测在肿瘤伴发癫痫的外科手术中的意义。方法 回顾性分析87例伴有癫痫症状的脑肿瘤患者且术后用药依从性较好病例的癫痫控制情况，28例术中应用皮层脑电图监测，59例仅行肿瘤全切除术。效果评价应用Engle分级，结果应用SPSS15. 0软件进行分析和Wilcoxon秩和检验。结果 近期疗效：仅行肿瘤全切除术组手术后1 周，脑电图复查基本正常27例，占占45.8%（27/59）；应用ECo G组手术后1周，脑电图复查基本正常22（22/28），占78.6%。远期疗效：术后随访6个月～5年，按Engle分级为准，术中应用ECo G监测组治疗与对照组的效果经统计学软件分析有统计学意义。结论 在颅内病变伴发癫痫患者的手术中，运用ECo G监测，对于配合手术医生处理原发病灶及致癫皮层，起着积极有效的作用。
关键词： 癫痫发作；皮层脑电图；外科手术
癫痫是颅内肿瘤的常见症状，对于颅内肿瘤引起的继发性癫痫，以往神经外科医生仅仅对占位病灶的切除，而对癫痫灶区不予处理，术后有些患者的癫痫症状依然存在。近年来间，我们对28例颅内病变伴发癫痫的患者，术中运用ECo G 监测，进行外科手术治疗，与以往59例仅行肿瘤全切术患者比较取得了较满意的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院从2010年6月～2016年1月间，收治并手术87例颅内占位性病伴发性癫痫病例，其中男性46例，女性41例；年龄3～56岁，平均28.3岁。按颅内原发病灶分类：胶质细胞瘤44例，其中高度恶性7例，脑膜瘤31例，海绵状血管瘤4例，转移瘤7例。28例患者术中应用ECo G监测并行肿瘤全切除及癫痫灶电灼术，以下称为监测组。59例患者仅行肿瘤全切除术，称为对照组。术前脑电图正常者5例，脑电图异常者82例，通过颅脑CT或MR I分析后者异常脑电波与肿瘤位置相关的67例。术后复查脑电图正常48例，异常39例。
1.2方法
1.2.1一般情况
87例患者术前均行头颅MIR或CT 检查，证实存在颅内占位性病变，同时有癫痫发作病史，初步判断癫痫与颅内肿瘤有关。脑电图检查：87例术前均行两次以上脑电图检查，脑电图正常5 例，脑电图异常82例，以局限性慢波、局限性尖- 慢波为主。
1.2.2手术前准备及麻醉
为使手术中脑电图记录不受干扰，术前1日停用抗癫痫药，如发作频繁病情严重的则不停药。术中采用气管插管，静脉复合麻醉，避免用对脑电图影响较大的麻醉药，描记脑电图时，减少或停用药，避免麻醉过深影响皮层脑电图。
1.1.3手术方法
监测组：所有患者手术均在全麻下进行，根据术前影像学检查和脑电图检查结果确定手术切口，术中在打开硬膜后，尽量暴露手术野病灶皮层部位，用皮层电极置于手术野皮层表面进行ECo G描记，，由占位病灶由内向外周，由前向后按一定顺序逐个排查，标记发现棘、尖波的部位和病灶的关系，确定癫痫灶及范围。明确癫痫灶部位和范围后，首先切除占位病灶，之后在切除的创面和边缘皮层再次进行ECo G描记，并与切除前比较，然后在ECo G监测指导下处理癫痫灶，对于非功能区的癫痫灶采用皮质切除，位于功能区的癫痫灶行低功率点状热灼术，处理癫痫灶与ECo G反复交替进行，直至皮层脑电图正常或涉及重要功能区不能再处理为止[1]。
对照组：仅行肿瘤全切除术。
1.1.4术后处理
术后3天内肌注苯巴比妥钠，进食后改口服卡马西平并测血药浓度，连续服药半年，定期复查脑电图，如无癫痫发作且脑电图正常，可逐步减少药量，直至停药。
2.结果
2.1近期疗效
监测组：28例患者，肿瘤切除前，ECo G描记，检出棘波26例，占92.9%（26/ 28）；肿瘤切除后，切口周围皮层描记，检出棘波20例，71.4%（20/28）；在ECo G指导下，手术医生调整扩大手术范围，并结合致癫皮层低功率电凝热灼术后，再次行ECo G描记，检出棘波5例，占17.9%（5/28）。手术1周以后，先后常规脑电图复查基本正常22（22/28），占78.6%。对照组：肿瘤切除前，脑电图异常55例，占93%（55/59）；肿瘤切除术1周以后，脑电图复查基本正常27占45.8%（27/59）。按原发病灶分类术中ECo G监测棘波检出率见表1：
3讨论
癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征。以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。其特征是细胞的突然过度放电引起的反复性发作，伴随不同的临床和脑电图表现［2］，其中继发性癫痫是颅内肿瘤的常见症状，理论上讲额顶情感、精神运动功能区或颞叶的肿瘤，均可导致癫痫发作。据国外报道37%～92%的原发性肿瘤患者存在继发性癫痫[3]，对此类癫痫往往需要手术治疗。以往一般认为脑肿瘤的手术目的主要是切除肿瘤，挽救病人生命，但仍有许多患者术后癫痫发作控制不佳。我们认为癫痫发作多为这类病人的主要症状，甚至是唯一的症状，癫痫患者长期的精神和社会心理的障碍给患者家庭和本人造成严重经济和精神负担，据研究报道癫痫患者的生活质量与癫痫发作的频率成负相关[4]。这类病人要求治疗的目的已不仅仅是切除肿瘤，更迫切的是要求解除癫痫症状的发作，提高生活质量[5]。近年来，我院应用术中皮层脑电图监测（ECo G），将脑肿瘤连同附近或远隔部位的痫灶一并切除，及对癫痫灶行点状热灼术取得较好的效果。本研究选择性地对87例术后用药依从性较好的手术治疗伴发癫痫的脑肿瘤患者进行了随访，并按Engle分级进行了效果评价。结果应用SPSS15.0软件进行分析及Wilcoxon秩和检验证实有统计学意义。原发病灶分类，结果显示，脑膜瘤在病灶切除后，外周皮层棘波范围较小，棘波有所减少，多数病例局部皮层电灼后，棘波基本消失或明显减少，而胶质瘤、转移瘤，在病灶切除后，大多数病例外周皮层棘波范围较大，且较切除前棘波没有明显减少，多数病例局部皮层电灼后，棘波减少。根据癫痫的发病机制，除占位病灶是致癫区外，其周围变性的组织细胞和胶质疤痕也可能成为致癫区，因此是致癫痫灶与肿瘤的位置并非完全一致，特别是胶质瘤呈浸润性生长，大多数胶质瘤在术中肉眼难以识别肿瘤浸润灶，并且存在远处侵袭，手术无法全切。梁建广等[6]报道的40例伴发癫痫的肿瘤患者中77.5%的患者致癫痫灶位于肿瘤周边2～8cm。单纯切除肿瘤只能消除病灶区及部分病灶周边的致癫痫灶，对于远隔的致癫痫灶不能准确切除。而ECo G可在暴露的皮层区域连续监测皮层脑电状况，显示棘波更清楚，定位准确。术中可以通过移动电极片查找远隔的异常放电区，并在对异常放电区皮层热灼后看是否仍有癫痫波的存在，使术者在术中即对预后效果有个初步的估计。
总之，我们的体会：颅内肿瘤继发性癫痫的患者，手术不仅仅是为了切除肿瘤挽救生命，努力提高其生活质量一样重要。应用ECo G监测下切除引起癫痫病变并同期切除和热灼癫痫灶，能够大大提高癫痫术后的癫痫控制的效果，改善预后，是一种治疗继发性癫痫极为有效的方法，定位更加准确，指导性强，对患者神经功能和皮层损伤更小，预后良好，值得临床应用推广。
参考文献
[1]王焕明，胡飞，陈俊等.术中 Ｂ 超联合皮层脑电图监测在颅内海绵状血管瘤继发癫痫手术中的临床应用[J]，立体定向和功能性神经外科杂志，２０１３，２６（４）：212-215
[2]杨树源，只达石主编．现代神经外科学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，２００８：６５１
[3]ZenterJ，HufnagelA，WolfHK，etal.Surgical.treatment.of.neop lasmsassociated with medically intractable ep ilep sy[J].Neurosurgery，1997，41（2）：378- 386.
[4]PerrineK，Hermann BP，Meador KJ，atal.The relationship of neurop sychologicalfunctioning to quality of life in ep ilep sy[ J ]. Arch Neu2 rol，1995，52：997 - 1003.
[5]许志勤，苏长保，杨义等.仅有癫痫表现的原发性脑肿瘤的手术治疗[J].中国医学科学院学报，2000，22（4）：368- 370.
[6]梁建广，刘建民. 颅内肿瘤伴发癫痫的治疗[J]. 江苏大学学报，2004，14（2）：166-168.
论文作者:黄萌异
论文发表刊物:《航空军医》2017年第13期
论文发表时间:2017/8/30
标签：癫痫论文; 脑电图论文; 皮层论文; 肿瘤论文; 病灶论文; 患者论文; 手术论文; 《航空军医》2017年第13期论文;