济南市市委机关门诊部 250001
济南市第三人民医院急诊科 250001
【摘要】目的 通过糖尿病的健康管理，应用Ezscan糖尿病风险评估系统探讨低血糖的发作对泌汗功能的影响。方法 筛选50名反复低血糖发作的老年2型糖尿病患者，明确低血糖的原因，通过糖尿病的健康管理，生活方式的改善，合理的膳食，适量的运动，戒烟限酒，心理平衡，药物剂量的调整，血糖的自我监测，个体化的自我管理，合理调节血糖目标，避免低血糖事件的发生，观察治疗1.5年，对患者的泌汗神经功能的检测进行比较分析。结果 低血糖的现患率得到明显的控制，发作次数，发作程度明显下降，治疗前后应用Ezscan糖尿病风险评估系统对泌汗运动神经功能的监测，包括手足的电导率，心血管及肾功能发病风险有明显的下降，P＜0.05，有统计学意义。结论 糖尿病的健康管理可明显降低低血糖的发作，改善患者的泌汗神经功能，提高自主神经系统功能恢复。
关键词 健康管理 泌汗功能 低血糖 Ezscan糖尿病风险评估系统 血糖的自我监测
糖尿病患者出现低血糖时自身的防御机制明显减弱，国内外关于1型糖尿病低血糖事件的研究比较多，对与2型糖尿病关注更多的是达标率，对低血糖与自主神经功能的研究比较少，随着养生保健意识的增强，糖尿病慢性病防治的规范化，以及人口老龄化的到来，低血糖的发病率严重影响了糖尿病患者的生活质量，应该受到医生、患者及家属的高度关注。
资 料 与 方 法
1、研究对象
2014年1月到3月在我院医疗保健的老年2型糖尿病患者1060名，通过问卷调查，筛选出最近3月内有低血糖发作的患者50名作为观察组，其中男性30名，占60%，女性20名，占40%，平均年龄65±9.1岁（55--90岁），糖尿病史平均8.9±7.8（2--30年）。筛选条件：生活自理，年龄≥55岁，糖尿病病史≥1年，目前应用至少一种降糖药物，近3月至少有1次低血糖发作，自备血糖仪。排除条件：胃大部切除术史、严重营养不良、心肺功能衰竭、肝肾功能不全、截肢、服用β-受体抑制剂、癫痫、植入电器（起搏器、除颤仪）、已知对镍或其他标准电极过敏。另外选50名近期血糖相对平稳老年2型糖尿病患者作为对照组，男性29名，女性19名，。
2、仪器：
糖尿病及并发症早期风险评估系统即Ezscan人体生物反馈仪，由法国巴黎Impto Medical公司专利设计，用反向离子电渗法和计时电流法，根据汗液氯化物浓度，测量电化学皮肤电导，进行汗腺功能的精确评估。六个电极放置在皮肤汗腺丰富的部位，即前额、手掌和脚掌，诱发出低于4v的连续电流，计算电流和不变的直流刺激电压的比值（单位为μSi）。由计算机软件系统转化为双下肢的对称性，心血管风险及肾功能风险评估，通过泌汗运动神经功能的监测评估自主神经发病风险。心血管自主神经风险评估以百分比表示：＜25表示无风险，25-50中间状态，>50表示有风险，糖尿病肾病风险以MRDR-GFR表示：＜60有风险，60-90为中间状态，＞90无风险。
3、研究方法
通过调查问卷和内分泌门诊咨询，详细了解患者病史，年龄，应用药物，饮食、运动习惯，急、慢性并发症，近3月的病情，低血糖发作时间，临床症状，血糖值，缓解措施，发作的频率，测量身高、体重、腰围、臀围、血压、心率、血脂、糖化血红蛋白，Ezscan。考虑到保健干部的医疗保健意识比较强，调动患者的积极性，实行自我管理，主动接受糖尿病专业知识教育，根据病史制定个体化的治疗方案，每月监测2次血糖谱（5点血糖），每周至少2次空腹、餐后血糖，2周门诊随访一次，病情有变化随时电话与保健医生联系，调整合适的血糖控制目标，合理调整药物的剂量，改善生活方式，杜绝低血糖的发作，防止严重的低血糖昏迷，高渗性昏迷，酮症酸中毒，乳酸性酸中毒。观察1.5年，再次统计3月低血糖次数，频率，心率，血压，糖化血红蛋白，Ezscan。
4、统计学方法
使用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。计量资料以xˉ±s表示，计量资料两组间比较采用t检验。计数资料以百分比的形式表示，组间比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1、一般情况
观察组与对照组各50名，在年龄、性别、糖尿病病程、应用药物情况等一般情况没有差异，有可比性。
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两组治疗前临床资料及检验结果比较
组别
观察组例数（男／女） n： 50(30/20)，年龄year： 64.5±8.1，糖尿病病程year： 10.3±5.1，体重指数kg/m2： 24.5±3.0 ，腰臀比：0.90±0.3
对照组例数（男／女） n：50(29/21) ，年龄year：65.1±7.9，糖尿病病程year：10.6±5.2，体重指数kg/m2 ：26.1±3.2腰臀比： 0.94±0.4
观察组 SBP：140±10.5 ，DBP; 90±8.1 ＨbA1c 8.3±0.7 ， TG2.7±5.4 ， HDL-C 1.02±0.10 LDL-C2.8±0.6
对照组 SBP：142±11.0 ， DBP; 91±8.3 ， ＨbA1c 8.2±0.8 ， TG 2.0±5.3 ， HDL-C 0.99±0.13 LDL-C 2.7±0.5
注：SBP收缩期血压；DBP舒张期血压；TG甘油三酯；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；组间比较：P>0.05.
2、低血糖的监测结果
50名糖尿病患者3月共统计低血糖450次，其中有症状有监测125次（占27.78%），有症状无监测132次（占29.33%），无症状有监测193次（占42.89%）。轻度低血糖<4.4mmol/l占70%，中度低血糖2.8--1.9mmol/l占25%，重度低血糖<1.9占5%。按发作次数统计其中30次以上3人，发作频繁患者次数高达70次，12次以上12人，3次以上16人，1次以上20人，其中有2人2次严重低血糖昏迷住院治疗。临床症状共360次，以自主神经高反应性为主288次，占80%，神经性低血糖72次，占20%。根据5点血糖谱结果，按不同时间段统计午餐前与晚餐前低血糖次数更多，共占总数的73.33%与82.44%。1.5年后3月共统计低血糖98次，较治疗前明显减少，34人无低血糖发作，无因严重低血糖住院治疗，临床效果明显，P＜0.01，有统计学意义。
3、Ezscan糖尿病风险评估系统，
治疗组手足平均电导率较观察组明显下降，心血管发病风险与肾功能发病风险也比较高，治疗前足ESC45.1±19.1治疗后升至55.3±20.1，P值<0.01，手ESC42.3±18.2增加至55.3±20.1，心血管风险P【CN】由71±11.6降至62±12.5，P值<0.01，差异显著，肾病发病风险MDRD升至80.11±11.3，有统计学意义，临床疗效明显。
组别
观察组
治疗前足ESC45.1±19.1，手ESC42.3±18.2，P【FSI】53±16.2，P【ＣＮ】71±11.6，MDRD70±12.1。治疗后足ESC55.3±20.1，手ESC50.8±19.1，P【FSI】48±18.3，P【ＣＮ】62±12.5，MDRD80±11.3。
对照组
治疗前足ESC50.2±16.1，足ESC43.4±18.1，P【FSI】61±9.8，P【ＣＮ】54±9.2，MDRD71±10.2
治疗后足ESC51.7±17.4，足ESC50.6±19.0，P【FSI】59±8.9，P【ＣＮ】50±8.1，MDRD72±8.9
注:P【FSI】糖尿病下肢病变发病风险；P【CN】糖尿病心血管病变风险；MDRD糖尿病肾病发病风险。组间比较应用t检验，P<0.01，有统计学意义。
讨 论
血中葡萄糖急骤下降时，胰高血糖素与肾上腺素水平快速升高以拮抗低血糖，一般情况血糖低于3.9mmol/l时体内拮抗激素反应就出现，如果低于3.3mmol/l，生糖激素不足以纠正时，就会表现出明显的自主神经系统高反应性症状。胰高血糖素是抗急性低血糖的第一道防线，肾上腺素和交感神经系统是后援，不但有助恢复正常血糖，而且当调节反射作用不够强时，可作为报警系统提示病人急需摄入碳水化合物，以防止发生重度神经低血糖危机生命。随着糖尿病病程的延长，低血糖的反复发作，自主神经的反应越来越迟钝，使血脑屏障上的葡萄糖转运蛋白I上调，机体识别低血糖的阈值降低，本次研究发现反复低血糖发作，自身反应逐渐减轻，甚至无感知更是可怕。为逆转其中枢系统对低血糖的适应性，应努力使病人在近期避免低血糖发生，因此早期自主神经功能的检测可以早诊断早预防，防患于未然。
自主神经在血糖稳态调控中发挥重要作用， 近年来的研究发现，糖尿病自主神经病变（ DAN ）与无感知低血糖及重度低血糖的发生风险增加有关 [1] ，无感知低血糖患者发生严重低血糖的危险可能增加十倍 [2] 。对老年2型糖尿病240例患者进行动态血糖 （CGMS） 监测， 发现无感知低血糖的发生率为每个患者 27.38 次 / 年，明显高于症状性低血糖的发生率每个患者 7.10 次 / 年， 并且绝大多数发生于夜间睡眠中 [3] 。实际上 ACCORD 研究中强化治疗组死亡率较常规治疗组增高，在病程较长及合并较多心血管疾病风险因素的2型糖尿病中强化降糖可增加死亡风险，其原因可能与严重低血糖的发生有关 。 Pop-Busui 等的研究显示，ACCORD 研究中糖尿病心自主神经病变（ CAN ）的存在增加了强化治疗后的死亡风险， CAN 合并周围神经病变是糖尿病患者心血管事件死亡的最重要预测因素。
糖尿病人的泌汗神经功能异常在1980年就有研究，支配汗腺的自主交感神经纤维的特性是长度大，神经节后神经从脊髓开始，可以延伸到手掌和脚心，纤细，无髓鞘，或有薄薄的髓鞘的 C 神经纤维。易于因神经病变而损坏，因此可以利用对汗腺神经功能异常的评估，来代替对患神经病变的小直径感觉神经的评估。 它不仅与小神经纤维功能是平行的，而且是自主神经系统（ANS）的不可分割的一部分。心脏自主神经病变（CAN）是 ANS 功能及其心血管系统调节方面的障碍，CAN 可能是糖尿病人死亡风险增至约五倍的原因。
本次研究存在的问题：由于时间关系以及条件所限，没有应用动态血糖监测仪检测，结果不能代表患者所有的低血糖的情况，另外血糖仪都是患者自备，国内外各种品牌都有，虽然定期校对，但没有统一标准，检测结果难免有些误差，此外我们科研及临床经验都比较少，在工作中有很多方面考虑欠缺，希望各位专家给予指导，我们将加以改进。
参考文献
[1] Yun JS, Kim JH, Song KH, et al. Cardiovascular Autonomic Dysfunction Predicts Severe Hypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus:
A Ten-year Follow-up Study. Diabetes Care, 2013
[2] 中华医学会内分泌学分会 . 中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识 .
中华内分泌代谢杂志 , 2012, 28: 619-623.
[3] 潘洪 . 老年 2 型糖尿病患者低血糖症的频率分析 . 中国老年学杂志 , 2009, 29: 1872-1873.
论文作者:张英华 杜文建,渠鹏程, 李茂利,赵霓, 焦丽,孙
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/3/29
标签：低血糖论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 自主神经论文; 风险论文; 患者论文; 心血管论文; 《中国医学人文》2015年第12期供稿论文;