重庆市合川区中医院，重庆401520
摘要：全民医保制度建设不断完善和推进，公立医院综合改革持续深化，这对医疗机构来说既是严峻的考验，也是难得的机遇。我院是二级甲等中医院，从2013年开始实施总额付费制，笔者结合自身工作就医保支付及结算现状谈几点看法
关键词：公立医疗机构；医保支付； 现状
1 医保与医院支付和结算过程中存在的问题和建议。
1.1医院发展与医保基金管理相悖，一定程度上制约医院发展，老百姓医疗需求并非医院能控制，医疗机构不能拒收病人。
建议从管理措施、服务体系和系统建设等几个方面进行充分的完善和改革，加强事前监管，对违规行为加重处罚，而不是单纯的以指标考核为主。
1.2现行单病种付费中有些并非二级医疗机构常见病、多发病。
1.2.1建议单病种尽量是每个专科领域的常见病。
1.2.2建议对区县二级医疗机构开通日间病房的单病种结算。
1.3总额指标的下达有待进一步完善，建议完善总额预付的激励机制。
1.3.1以收定支，超支分担，节余按比例直接奖励给医疗机构。
1.3.2尽快建立谈判协商机制，促进控费合理性。
1.3.3出台促进分级诊疗的政策，如设施、设备的资源共享，建议医保支付以上级医院收费标准进行支付。
1.4医保拒付权利过大，随意性较强。
1.4.1建议医保管理进一步精细化，以督导为主，处罚为辅，强化事前监管。
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1.4.2降低专项检查随意性，最好不要经常倒查前几年的，新的规范从规范之日开始进行督导、处罚。
1.4.3进一步完善和统一监督标准，对中医治疗项目进行次数和组数的限制存在不合理性，应以符合诊疗规范为标准。
2其他问题及建议。
2.1医保目录更新不及时。
建议按规定每两年及时更新医保目录。
2.2医保政策对中医药的扶持力度有待进一步加强。
建议中药饮片不纳入次均费用考核。
2.3药品的医保限价存在以下问题：
2.3.1医保支付价无法与药品交易所挂网价同步，导致部分品种采购价超出医保限价，而超出部分由医院垫付，如肝达康颗粒（4g*9袋，国药德众）挂网价51.47元，医保限价37.6元。
2.3.2部分品种为紧缺药品，市场价已经涨得很高，医保支付标准却没有涨。如乳酸依沙吖啶注射液，市场价77.10元/支，医保支付价0.6元/支，超出部分由医院垫付，严重影响了临床用药。
建议：医保限价根据药品交易所挂网价进行调控，否则医疗机构会支付大量的超医保限价的药品费用。
医疗保险对医疗服务机构的方方面面都产生了深远而广泛的影响。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院作为一个重要的环节是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。
论文作者:周萍
论文发表刊物:《医药界》2018年2月上
论文发表时间:2018/8/20
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