中国医科大学 辽宁沈阳 110034
摘要：目的 通过监测重症肺炎患者降钙素原（PCT）及简化的临床肺部感染评分（CPIS）情况，从而指导重症肺炎患者降阶梯使用抗生素的临床应用价值及意义。方法 收集2016年1月到2017年10月我院各收治的重症肺炎患者100例，分为实验组50例和对照组50例，对照组依据经治医师临床经验常规应用抗菌素治疗；而实验组动态监测患者第1、3、7、10天血清降钙素原的的水平，每天进行CPIS评分，并依据患者的血清降钙素原水平，以及CPIS评分结果降阶梯应用抗菌素治疗；分析比较两组患者抗生素应用的时间及药物经济学差异；分析比较两组患者合并霉菌感染的情况。统计学方法应用SPSS19.0进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计数资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。结果 两组患者抗生素应用天数差异具有统计学意义（P<0.05），实验组抗生素应用天数少于治疗组。实验组患者霉菌感染的发生率低于对照组（P<0.05）。结论 通过PCT的检验结果联合CPIS评分情况指导临床工作中对于重症肺炎患者合理使用抗菌药物，在有效控制感染的同时减少抗生素应用时间，缩短住院天数，降低患者的经济负担，同时减少细菌耐药及二重感染的发生几率。
关键词：重症肺炎；血清降钙素原；临床肺部感染评分。
重症肺炎是临床上最常见的感染性疾病之一，具有较高的病死率，而抗生素的应用则是治疗重症肺炎的关键，抗生素作为一把双刃剑，随着抗生素的大量应用，耐药菌株不断产生，抗生素的治疗效果已大打折扣，如何合理选取抗生素进行治疗对患者预后会产生重大影响。合理有效的抗生素治疗是成功救治重症肺炎患者的关键，如何正确应用抗生素和评价其疗效是亟待解决的重大问题［1］。虽然国内外都制定了重症肺炎的诊治指南，但是对于何时停用抗生素没有具体的临床标准。降钙素原是目前大家公认的，反应细菌感染的特异性指标之一，PCT 水平的动态变化比 PCT的绝对值对脓毒症的预后更有价值。CPIS是综合了临床症状、体征，影像学检查以及实验室检查结果对患者肺部感染严重程度进行评价的方法，可以用来来评估患者感染严重程度，从而预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。因此，探讨检测重症肺炎患者PCT联合CPIS评分情况指导临床停用抗生素，具有重要的临床意义。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月至2017年10月沈阳二四二医院收治的重症肺炎患者60例，采用随机数字表法分为实验组和对照组，各30例。实验组中男18例、女12例，年龄20～ 80 岁，平均（45 ± 6）岁；肺部双侧病变19例，单侧病变11例；社区获得性肺炎23例，医院获得性肺炎7例。对照组中男17例、女13例，年龄19 ～83岁，平均（45± 6）岁；肺部双侧病变20例，单侧病变10例；社区获得性肺炎24例，医院获得性肺炎6例。两组患者在性别、年龄、病变部位、病因等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.1.1 纳入标准
年龄≧18岁且符合重症肺炎诊断标准。重症肺炎诊断标准：根据2007 年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）共同发布的成人重症肺炎的诊断标准，符合以下1项主要标准或次要指标3项可诊断为重症肺炎：a.主要征象：1.需要有创呼吸通气辅助呼吸；2.脓毒性休克需要血管活性药物维持血压。b.次要征象：1.呼吸频率≧30次/分，2.氧合指数<250，3.多肺叶渗出，4.意识障碍，5.尿素氮≧20mg/dl，6.低白细胞WBC<4.0×109/l，7.低血小板PLT<10×109/l，8.低体温 中心体温<36℃，9.低血压需要积极液体复苏。
1.1.2 排除标准
① 年龄 ＜18周岁，＞80周岁；② 合并肺外感染者；③ 全身各脏器储备功能差，严重基础疾病无法治愈者；④24h内死亡者。
1.2 方法
两组患者均进行抗炎、祛痰、改善通气以及营养支持、维持水电解质平衡治疗。对照组采取常规依据管床医师常规经验性用药治疗，依据病情选择抗生素类药物，制定有效的治疗方案。实验组患者动态监测患者第1、3、7、10天血清降钙素原的的水平，同时进行CPIS评分。
1.2.1 PCT检测方法及指导抗生素应用标准
采用ELISA法检测ＰＣＴ水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，严格按试剂盒说明书进行操作。PCT绝对值 ＜0.25 ng/mL，停止抗生素；PCT从峰值降低80%，或绝对值降低至 0.25～0.5 ng/mL，降低抗生素档次；PCT 从峰值降低不足 80%，或者绝对值仍＞ 0.5 ng/mL，继续使用原抗生素；PCT 值增长超过原先的峰值，并且＞ 0.5ng/mL，更换抗生素。
1.2.2 CPIS记分方法及指导抗生素应用标准
采用简化的CPIS，其指标包括体温、血白细胞、气道分泌物、氧合指数和X线胸片，共计10分，≤4分没有肺部感染，≥5分存在肺部感染。评分方法见表1：
3.讨论
重症肺炎是一般是由肺炎演变而来的，伴有多种全身症状，容易产生多种严重的并发症，如感染性休克、呼吸衰竭等，而且病情变化快，死亡率高，危及患者的生命安全。随着社会人口老龄化的发展，抗生素的广泛应用，以及病原体的变异，重症肺炎患者发病率也在逐年攀升，需要我们在治疗中正确使用抗生素类药物，做好疗效评价，既要有效合理使用抗生素，又要避免二重感染的发生。但是，在实际工作中对于重症肺炎的治疗往往抗生素使用时间过长，档次过高，这样极容易导致合并真菌感染，同时又会加重患者的经济负担。
PCT 是一种在严重系统感染，特别是细菌感染的条件下，释放到患者循环系统的可溶性蛋白。目前 PCT 被认为是区分细菌感染和其他病原体感染的一个理想的生物学标志。当患者受到病毒或其他病原体如寄生虫、支原体等感染时，血液中的 PCT 浓度并不会明显的上升［2 －3］。研究显示在健康人的血清中PCT的浓度很低，几乎测量不到（﹤0.1 ng/mL）。血清PCT 浓度≤0.2 ng/mL是排除脓毒症和系统炎症的有效参考区间。脓毒症诊断的临界值为血浆浓度≥0.5 ng/mL。PCT 的峰值发生在脓毒症发作后的24～48 h，血浆内半衰期约为 24 ～36 h，严重肾功能障碍的患者消除率可能延长（33% ～50%），但不会出现 PCT 蓄积[4]。高水平 PCT 值（＞2ng/mL或＞ 10ng/mL）的升高是一个信号，预示全身性炎症造成器官功能紊乱的高风险，提示立即需要抗生素治疗。不断下降的PCT水平提示预后良好，PCT 值每天下降 30%，表明全身炎症的改善［5 －6］。国外多个研究小组报道了用 PCT 指导抗生素用药［7］。结果表明，参照 PCT 结果，可以显著缩短抗生素用药时间，减少不必要的抗生素耗费。
肺部感染评分是对肺部感染患者的一项系统评价方案，可对影像学、生物学、诊断学等各项指标进行收集，提高了治疗针对性，对病情做出综合、系统评价，进而使治疗更为科学、合理、有效 [8]。20 世纪90 年代 Pugin 提出，如果患者的肺部感染评分持续维持在一个较高的水平，往往预示着患者肺部感染严重，预后不佳［9］。CPIS是通过7项观察指标来评估患者感染严重程度，从而预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共７项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、胸部X线片、肺部浸润进展及气管内吸取物微生物培养等指标的综合评分。最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素。其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应评分高的患者应用降阶梯治疗法提高了抗生素治疗及时性，可及时防治感染，将多器官功能障碍消除。鉴于CPIS评分标准中气道分泌物半定量分析在临床实际工作中有时应用困难，Luma[10]在研究中提到简化的CPIS，更便于临床操作，其指标包括体温、血白细胞、气道分泌物、氧合指数和X线胸片，共计10分，≤4分没有肺部感染，≥5分存在肺部感染，联合痰涂片可提高诊断的准确性。在本研究中，评分低的患者依据PCT水平的高低合理给予抗生素治疗，也使病原菌耐药性降低，节省了住院费用。
在实际工作中，单纯依靠某一指标使用及调整抗生素往往会增大误差，影响治疗效果。在本研究中，两组患者的治愈率比较，差异虽然无统计学意义（p>0.05），但是实验组应用降钙素原检测及肺部感染评分后治疗总有效率为88%，高于对照组的86%，实验组总有效率高于对照组；而且实验组患者合并霉菌感染的发生率显著低于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。实验组患者的抗生素使用时间、并发症控制时间以及平均住院时间均显著短于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均 P＜0.01）。从经济学角度来看，实验组患者的总体住院费用明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但是两组患者的日平均住院费用比较，差异没有统计学意义（>0.05）。由此可见，对实验组患者监测血清降钙素原的水平的同时，进行肺部感染评分，根据这两项指标的变化，降钙素原水平的下降以及肺部感染评分的降低，而降阶梯使用抗生素，在保证了临床治疗效果的同时，实验组患者的抗生素应用时间、住院时间、住院费用以及二重感染发生率均低于对照组，两组对比，差异具有统计学意义，值得临床推广使用，这对于指导重症肺炎患者合理使用抗生素具有重要的临床意义。
参考文献：
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论文作者:朱凯,吴兴茂（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/8
标签：抗生素论文; 患者论文; 肺炎论文; 实验组论文; 肺部论文; 重症论文; 评分论文; 《中国误诊学杂志》2018年第1期论文;