六安世立医院 神经内一科 237000
【摘 要】目的 评估深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发病风险因子以及治疗方案的有效性。方法 对于2015年6月至2016年6月间六安世立医院神经内一科收治的105名脑梗患者进行研究。患者均接受常规抗凝治疗。结果 多变量分析中，经外周静脉中心静脉置管术(PICC)和皮下肝素应用与DVT/PE具有相关性。接受肝素治疗的患者中，8例患者诊断DVT/PE，而未行肝素治疗的患者中，30例患者诊断DVT/PE。接受PICC置管的患者中，32例患者诊断DVT/PE，而未行PICC置管的患者中，6例诊断DVT/PE。经肝素处理后，PICC置管患者DVT/PE发生例数降至4例，而未接受肝素治疗的PICC置管患者DVT/PE的发生例数为15例。患者从脑梗发病至DVT/PE确诊的平均时间为7.4天。发生DVT/PE的患者住院时间显著延长。结论 本研究中，接受PICC置管的脑梗患者中DVT/PE的发病率显著升高。预防性应用肝素能够有效降低DVT/PE的发病率。
【关键词】脑梗塞；DVT；PE；风险；防治对策
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-079-01
深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是临床常见最为常见的急症，其多见于外科手术术后以及内科梗阻性疾病，发病率约为5%-10%且死亡率高[1]。DVT的预后多为抗凝所致的出血，栓塞后综合征，复发甚至是死亡[2]。DVT中6%的患者和PE中10%的患者在发病1月内死亡[3]。而PE的死亡率更是高达30%[4]。有报道指出，PE所致的死亡已经成为外科手术患者的主要死亡原因之一[5]。血栓的形成原因多样化，诸如内源性变化，遗传因素以及环境风险因素[6]。相关的研究指出，合并糖尿病的器官移植患者，既往血栓病史以及终末期肾病均为DVT的高风险因素[7]。外科方面的研究发现，外科患者出院时间过短，术中接受VII因子治疗或是并发术后肺炎是DVT的高发风险[8]。脑梗患者抗磷脂抗体水平升高而栓塞风险也相应增在[9]。重度脑梗患者群体由于凝血，抗凝和纤溶系统功能失控导致诊断出血和栓塞并发症[10,11]。有研究发现，促凝剂和抗凝剂水平的同步降低是凝血功能再平衡的重要环节同时也是血栓调节蛋白活性调控的关键机制[12,13]。脑梗早期患者凝血和纤溶系统之间的平衡状态被破坏进而造成血栓形成倾向强化[14]。本文旨在分析脑梗患者中DVT/PE的风险因素对于防治措施进行评估。
1 材料与方法
本项研究的测试对象为2015年6月至2016年6月六安世立医院神经内一科收治的105名脑梗患者。所有患者均接受常规抗凝治疗。分别通过超声和CT确诊DVT和PE。患者行经外周静脉中心静脉置管术(PICC)予以强化支持治疗，且确诊DVT/PE后予以拔管。
在治疗期间收集患者的检测指标，包括白细胞计数(WBC)，血小板计数，国际标准化比值(INR)和年龄。卡方检验和秩和检验分析DVT的风险因素，回归分析DVT的预后因素。SAS 9.4版软件进行统计分析，P<0.05为统计学意义。
2 结果
患者年龄65岁-75岁，平均年龄71.2岁，入院治疗时间10天-25天，平均时间21.3天。男性70例，女性35例。经确诊诊断DVT/PE共38例。45例患者入院时未行PICC置管术，6例诊断DVT/PE，而60例入院时已行PICC置管术的患者中，32例诊断DVT/PE，其中2例患者同时并发DVT和PE(P<0.05)。
针对DVT/PE采用预防性肝素治疗。50例接受肝素治疗的患者中，DVT/PE仅诊断8例，而65例未行肝素治疗患者中，DVT/PE诊断30例。其中置管患者中34例患者未行肝素治疗12例诊断DVT/PE，而接受肝素治疗的36例患者中仅有2例诊断DVT/PE(P<0.05)。
多变量分析中可见，PICC置管患者的DVT/PE的发病率显著升高(P<0.05)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆预防性应用肝素能够显著降低DVT/PE的发病风险(P<0.05)。研究中，WBC，血小板计数，INR和年龄也被作为DVT/PE的可能性因素予以分析，但是未见统计学意义。
3 讨论
DVT/PE的研究中发现，约65%的病例继发于多种风险因素的影响[3]。当前的研究中，我们发现，PICC在DVT/PE的发病中也具有显著意义。Meta分析中认为，PICC的DVT风险评估2.7%，而在特定群体诸如脏器移植患者中为6.9%[15]。和中心置管相比较，PICC置管所致的DVT风险更高，尤其多见于重症以及癌症患者。在我们的研究中，脑梗患者中未行PICC置管的患者DVT/PE的发病率仅为6例，由此可见，脑梗病变和PICC置管在DVT/PE的发病过程中可能存在协同效应。在先前的研究中，PICC的应用主要在于避免中心静脉置管所致的感染风险[16]。而在我们的研究中对于PICC在脑梗患者中应用应用充分予以评估。
在移植病例中可见，V和VII因子在术后3天恢复至正常水平[14]，同时升高的还有VIII因子[12]。在ADAMTS13研究中，血管性血友病因子裂解酶与包括心梗和脑梗在内多种疾病中梗死灶的形成存在关联性[17,18]。此外，在肝硬化的患者中还发现与凝血功能异常相关的抗磷脂抗体[19]。
在脑梗患者中C蛋白和S蛋白水平不同程度缺失。在LETS研究结果提示，C蛋白的缺失使得血栓形成的风险增加6.5倍，S蛋白则与血栓形成之间无显著相关性[20]。
WBC也被认为在脑梗患者DVT/PE进展中发挥着重要的指标作用。但是在我们的研究中，WBC，血细胞计数，INR和年龄并未发现存在显著的统计学意义。这一结果与Northup等[21]的研究结果相似，不过其提出血清白蛋白的水平低下可以成为DVT/PE的独立预测因素。此外，多项研究表明，血清白蛋白水平低下尤其是低于1.9g/dL时，对于DVT/PE的预测意义更为积极[21-24]。在大规模研究中，相比较于普通人群，脑梗患者的DVT/PE发病风险显著上升[25]。近期开展的一项研究将依诺肝素预防性应用于重症脑梗患者的治疗中能够有效降低栓塞风险[26]。目前血栓的预防性治疗日渐完善，其应用于DVT/PE的患者中疗效显著，据估计25%的血栓事件能够得到有效防控[27]。在本研究中，预防性应用肝素降低DVT/PE的发病率，因此，进一步验证肝素在血栓患者中的应用价值。肝素的优势还在于其不会增加脑梗患者出血的风险[28,29]。阿司匹林的应用多见于缓解动脉血栓形成降低发病风险[30]。而在乳腺癌接受化疗的患者中应用华法林能够有效控制化疗药物所致的栓塞风险[31]。
总而言之，在行PICC置管的脑梗患者中，肝素的应用能够满意控制DVT/PE以及其相关并发症的发生。
参考文献
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论文作者:许佳佳
论文发表刊物:《系统医学》2016年14期
论文发表时间:2016/11/19
标签：患者论文; 肝素论文; 风险论文; 预防性论文; 血栓论文; 发病率论文; 因素论文; 《系统医学》2016年14期论文;