王南青 刘智广
（西藏军区总医院普通外科消化科 850007）
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0064-02
一、定义及意义
临床护理路径（Clinical Nursing Pathway，CNP）起源于20世纪70年代美国的工业领域，80年代开始应用于临床护理工作，并逐步在世界各国推广应用。1996年以“关键路径”最早引入中国，并得到了迅速发展，使国内护理实践模式由原有的整体护理模式、循证护理模式增加了临床护理路径模式。临床护理路径属于临床路径范畴，采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、预后等等的可评估性。研究临床路径在医疗质量管理中的应用，探索符合不同院情的临床路径实施办法，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用、提高医院在全国范围内的竞争力，具有十分现实的和重要的意义。
1、国内发展情况
2009年12月8日，中华人民共和国卫生部 明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。作为公立 医院 改革的重要内容，临床路径管理试点工作将于2010年正式启动。在卫生部指定和各省（市）推荐的基础上，经筛选，最终确定了23个省（市）110家医院作为卫生部临床路经管理试点单位。1998年华西医院以护理人员为中心试行临床路径。2001年11月开始，湖南省儿童医院在消化内科、外科、重症监护室、传染科等8个科室10余种疾病实施了临床路径或临床护理路径。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病进入临床路径，使平均住院天数降低了24.68%～31.96%，平均住院费用下降了16.59%～58.31%[1]。开展临床护理路径的医院及进入临床护理路径的病种呈逐年增加的趋势。呈现出以下特点：(1)分布广，应用覆盖面大。(2)病种虽多为常见病，但已经不仅限于外科手术病种，从急性病向慢性病，从外科向内科，从院内医疗服务向社区医疗服务，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。(3)管理方法，有管理理念和模式的转变、个案管理、路径制订、评价指标和变异以及监督控制措施等。(4)成熟的临床路径系统软件，通过一丹软件这类专业从事医疗软件开发企业的加入，为医院提供了成熟的临床路径解决方案。(5)目前，国内已经开始实施临床路径的医院中，北京协和医院、解放军总医院、四川华西医院做的相对成熟。但是仍然存在一些问题[2]。
二、高原地区需要注意的问题
1、以整体护理为基础，以循证医学为指导
临床护理路径是为具有特定诊断和治疗（手术）的患者群体制定的一种清晰明确的护理模式，是一种具有时间性和顺序性的整体服务计划，包含了质量保证、循证医学、药学、护理学等多种专业的先进的管理思想与方法[3]。临床护理路径的开发和制定涉及到的专业多学科多，在实施过程中要求严格按照计划执行。早期临床护理路径只局限于几所大型的综合性医院，这些医院一般具有较为先进的医院管理系统，且重视循证医学的研究[4]。因此，引入临床护理路径必须以整体护理和循证护理作为实践与理论基础。
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2、路径的制定与实施要充分考虑地域特点
由于我国各地区间经济结构、医疗水平和医疗模式发展不平衡,造成同一病种的临床路径存在着巨大差异。由于我院地处海拔3 700多米的高原,空气中的平均含氧量仅为内地的60%。高原是一个多民族的寄居地，又由于患者长期生活在高原，交通不便，信息闭塞，对疾病的相关知识了解极少。少数民族有自己的民族习惯，在个人卫生方面有明显的不足。详细向患者介绍卫生知识及讲卫生的重要性，使他们主动爱卫生、讲卫生，主动洗澡、洗头、剪指甲等。因此，仔细地向患者及家属解释疾病的相关知识，帮助分析治疗护理的有利条件，使其接受事实并增强对治疗和预后的信心。同时向患者讲述手术相关的知识，包括手术环境、方法、相关人员和配合要点等，并介绍手术成功的案例，帮助其克服对手术的恐惧。
3、建立健全临床护理路径的管理机制
3.1.质量控制，评估改进
进入路径病历的选择要求：①诊断明确；②无其他合并症、并发症和伴发病；③病人自愿（签署知情同意书）④诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
3.2.实施过程控制与变异分析
3.2.1单病种质量控制指标
①诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。②治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。③住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。④费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
3.2.2单病种质量控制的主要措施
①按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；②健全落实诊断、治疗、护理各项制度；③合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；④合理用药、控制院内感染；⑤加强危重病人和围手术期病人管理；⑥调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
3.2.3临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：①记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。②分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。③报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。④讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
除了对临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价[5]。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式；保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用；同时，通过使用病人版的临床路径，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。所以，临床路径一方面符合市场经济的要求，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优势地位；另一方面，它能够有效地降低医疗成本和有效运用资源，符合当前的卫生改革政策。最后，由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。
参考文献
[1]尚庆娟,甘秀妮,骆文龙.临床路径的应用现状与前景[J].重庆医学,2007,36(12):1143-1144
[2]郑焕金,杨柳.临床路径的应用现状及问题[J].Chinese Journal of Coal Industry Medicine Dec,2008,Vol.11,No.12:1952
[3]吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学出版社,2002:5-29
[4]张帆.临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望[J].中华医院管理杂志,2004,20(7):410-413
[5]王君,王晶,李蕾.临床路径的制定与实施[J].吉林医学,2009,30 (4):378
论文作者:王南青,刘智广
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-2
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