倪殿军 倪文娟 黄春云 王珊珊 李丽文 何向华 钟彩英
（深圳龙华新区人民医院神经外科 广东 深圳 518109）
【摘 要】目的：总结42例颅脑损伤后顽固性呃逆发生的原因，认为呃逆与中枢性原因、消化道出血、肺部感染、电解质紊乱等因素密切相关。针对顽固性呃逆发生的原因和诱因，采取相应的护理措施，对患者进行心理护理、饮食护理、呼吸道管理、行为护理等能有效的减轻或终止顽固性呃逆的发生。
【关键词】颅脑损伤；顽固性呃逆；原因分析；护理；
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0294-01
呃逆是膈肌和肋间肌等辅助呼吸肌阵发性不随意挛缩，吸气期声门闭锁，空气迅速流入气管内，发出特征性声音的一种症状。顽固性呃逆是指呃逆经一般治疗后仍频繁或持续发作24小时以上者[1]。因颅脑外伤引起的呃逆，其症状重，可昼夜不停，或间歇发作。我病区2011年1月—2013年12月收治颅脑外伤患者中有42例发生顽固性呃逆，现将护理经验报告如下。
1 临床资料
本组42例，男27例，女15例，年龄7-75岁。GCS评分5-15分，5-8分23例，9-15分19例。脑干损伤11例，脑挫裂伤6例,蛛网膜下腔广泛出血5例，颅内血肿清除加去骨瓣减压术15例, 颅底骨折3例，脑震荡2例，合并气管切开者共26例。
2 原因分析
本组病例发生的顽固性呃逆原因单一或多种因素并存，以中枢性原因及消化道出血最为常见。
2.1 中枢性原因 脑干、丘脑下部、颅后窝受损的病人，由于晚期中枢性紊乱，引起膈肌痉挛而发生呃逆[2]。
2.2 消化道出血 颅脑外伤后交感神经兴奋，体内儿茶酚胺、糖皮质激素及胃泌素增高，致使胃肠粘膜缺血，胃酸增加，粘膜屏障破坏，使胃肠黏膜糜烂出血。另外糖皮质激素的应用能抑制胃粘蛋白合成，使粘膜粘液分泌减少，胃酸分泌增加，也容易诱发消化道急性粘膜病变而发生呃逆。
2.3 肺部感染 颅脑外伤患者由于神志不清，卧床时间长，痰液难以排出或气管切开，误吸呕吐物等原因引起肺部感染而刺激膈神经，发生呃逆。
2.4 电解质、酸碱失衡 颅脑损伤病人常因昏迷、高热、强直、呕吐和呼吸急促或抑制而造成代谢紊乱，加之在治疗上常须利尿脱水激素治疗。特别是脑内某些结构损伤可以直接影响神经内分泌调节机能和肾功能，发生水电解质、酸碱失衡[3]。血液中某些离子缺乏，如低血钠、低血氯、低血钙可使膈肌兴奋性增高而引起呃逆。
2.5 胃肠胀气 颅脑外伤病人长期卧床，胃肠排空慢，或鼻饲量过多、鼻饲速度过快、鼻饲液温度过低，均可引起胃肠胀气，从而刺激膈肌诱发呃逆。
2.6 精神因素 颅脑外伤后神志清醒的病人，因颅脑外伤后精神紧张，心理承受压力大，病人角色强化，可发生呃逆。
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3 护理
3.1 心理护理 对于神志清醒的病人及时进行心理疏导和健康教育，提供良好的环境，给予细心周到的护理，主动关心帮助病人，消除其心理顾虑。对于烦躁不安者可适当给予镇静剂，保证患者休息，利于呃逆缓解。对于那些精神过于集中于呃逆症状的患者，和他们聊一些轻松的话题，以分散其注意力，同时给予背部按摩，使患者精神放松，有利于呃逆的缓解。
3.2 饮食护理 饮食宜少量多餐，限制甜食等产气食物的摄入，避免胃肠胀气。鼻饲者鼻饲液温度要适宜38-40℃，鼻饲量不应超过200 ml,间隔时间不少于2小时。重型颅脑损伤病人宜早期留置管，降低应激性溃疡的发生率[4]，又可监测胃内变化，及时发现消化道出血。每次鼻饲前直接从胃管内抽取胃液，观察是否抽出咖啡色胃内容物，并观察病人是否出现呃逆。如患者一旦出现呃逆且抽出咖啡色胃内容物，首先考虑为应激性溃疡出血，立即停用激素并管喂氢氧化铝凝胶、雷尼替丁、洛赛克或静脉注射甲氰咪呱、洛赛克。必要时可经胃管注入冰盐水去甲肾上腺素液（6-8mg/100ml），4-6h一次。
3.3 呼吸道管理 协助长期卧床患者翻身拍背，鼓励其排痰，防坠积性肺炎的发生。气管切开病人按护理常规进行护理，严格遵守无菌操作规程，防止肺部感染。
3.4 行为护理
3.4.1 饮水法 准备1杯冷开水，让患者喝1大口水咽下，持续喝100ml左右。
3.4.2 屏气法 深吸气后屏气，用力做呼气动作，以阻断反射弧。
3.4.3 机械刺激法 使用牵舌疗法，用湿毛巾包住患者舌头，双手握住向外牵拉，牵拉力度不能过大过猛，以患者能够耐受为限。牵拉时间为5分钟，经过2-4次牵舌治疗，呃逆可停止[5]。气管切开的患者可采用在气管内抽吸法，与吸痰相似的方法，使吸痰管反复进入气管，引起病人反射性咳嗽。但每次操作时间不超过15秒，间隔时间3-5分钟。一般几次抽吸后呃逆明显减少或消失[6]。
3.4.4 指压法 用双手按压患者双侧眼眶上相当于眶上神经处，以患者耐受为限，双拇指交替旋转2-4分钟，并嘱患者屏气。
3.5 密切观察病情变化 观察呃逆的发作特点，是否有伴随症状，是否影响病人的生命体征。定期检查血生化，观察有无电解质紊乱，酸碱失衡。根据检查结果补充机体所需的电解质以达到水电解质平衡。
3.6 用药的护理 治疗顽固性呃逆的常用药物有：氯丙嗪、胃复安、山莨菪碱。药物应用剂量要准确，氯丙嗪易抑制呼吸，并引起体位性低血压，有呼吸抑制者禁用。山莨菪碱易引起尿潴留，前列腺肥大者禁用，并注意观察有无口干等不适，如患者出现口干给患者解释清楚，口干明显的患者口含酸梅或维生素C[7]。
3.7 穴位疗法的护理 对顽固性呃逆反复发作者可通过采用穴位疗法，指压或针灸人中、双侧内关、足三里、印堂、合谷、中脘、三阴交等穴位，针灸时随时观察病情变化并分散病人的注意力。
4 体会
顽固性呃逆是颅脑外伤后常见并发症，主要是由于迷走神经、膈神经受刺激所致。发作时常严重影响患者的休息、睡眠、正常呼吸，极大地消耗了病人的体力，增加了心脑耗氧量。顽固性呃逆频繁发作，可导致颅内压增高，加重脑损害或诱发脑疝。因此，对颅脑外伤患者在治疗护理中要重视顽固性呃逆发生的原因和诱因，及时控制呃逆，通过控制呃逆，不但可以缓解病人的紧张情绪，减少病人的痛苦，并能减少并发症的发生，使患者更好地恢复。
参考文献：
[1]边至慰，李雄斌，胡勇.东莨菪碱治疗顽固性呃逆的疗效观察[J].医学理论与实践,2002,15(10):1181
[2]王忠诚.神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，1998，301.
[3]王忠诚.神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，1998，302.
[4]黄东建，刘运生.重度脑损伤早期鼻饲内营养的应用研究[J].中华神经外科，2001，17（3）：162
[5]周平波，马雨慧，周瑞红.牵舌法治疗呃逆的临床观察42例[J].实用护理杂志，2002，18(3):12.
[6]王美瑜.气管导管内抽吸法治疗治疗重度脑外伤顽固性呃逆[J].实用护理杂志，1999，15(11):24.
[7]何莹华. 急性脑卒中后顽固性呃逆的治疗与护理[J].赣南医学院学报，2006，26（3）：447
论文作者:倪殿军,倪文娟,黄春云,王珊珊,李丽文,何向华,
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/15
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