南宁市中医医院病案科 广西省 530000
摘要：住院病案首页是患者住院期间相关信息精炼的汇总，病案首页填写缺陷会直接影响到医疗统计、DRGs分组、低风险死亡率和保险报销等等。所以，医师必须改进措施，规范完整的填写病案首页势在必行。
关键词：病案首页；填写缺陷；改进措施
Summary of defects and improvement on the first page of inpatient medical recordHuang Hui Qiong
Abstract The front page of hospitalized medical records is the summary of relevant information refining during hospitalization. Defects in the front page of medical records will directly affect medical statistics，DRGs grouping，low risk mortality and insurance reimbursement. Therefore，the doctor must improve the measures to standardize the complete fill in the home page of the medical records is imperative.
Key words Medical record home page Fill in the defect Improvement measures
住院病案首页包括患者基本信息、诊疗情况信息、费用信息。病案首页是整册病案中最重要内容的浓缩，它不但是医疗、医学统计、临床研究及国家卫生统计信息的主要数据来源，还为医院管理和决策提供重要依据[1]。首页填写准确、完整与否，充分体现了医院病历书写和病案管理的水平。随着以电子病案为核心的医院信息化不断发展，以住院病案首页数据为基础的DRGs诊断相关分组工作不断推进，住院病案首页作为医疗信息资源的重要载体，已成为医疗服务监管、医疗费用控制及医院精细化管理的重要抓手
一、历史、现状和存在问题：
病案首页是卫生部在对1990年实施病案首页管理后，历经十多年的实践基础上修订而成，2001年颁布了全国统一的病案首页[2]。分析探讨住院病案首页填写存在的缺陷，可以进一步提高病案首页的书写质量。
现通过计算机检索万方、中国知网数据库和中国病案杂志等，收集2000年1月-2017年5月相关病案首页缺陷研究数据文献，见表1：
文献数据中病案首页填写缺陷的构成比逐年增多，这与医院信息化的电子病案系统有一定的关系，分析住院病案首页缺陷存在的问题主要有几点：
1.患者基本信息缺陷
患者基本信息包括病人的姓名、性别、婚姻状况、出生年月、身份证号、联系人和电话，地址、职业、籍贯、医保和其他信息。患者基本信息缺陷主要是由于采集人员思想重视不足导致错填或漏填现象，致使病案信息不能全面真实可靠反映并造成不良后果。如病人姓名填错或笔误，导致查找病人病案检索不出、医保不认可、病人复印病历后无法报销医疗费用等；性别和出生年月填错，在信息化的电子病历中，会使某些与性别和年龄有关的疾病诊断录入时不果和疾病编码错误导致导出信息不真实；身份证号码不填无法识别同名同姓年龄也相仿的患者身份；联系人关系倒置错误，如一名4岁男童的联系人是他的孙子；还有一些患者的医保类型填写错误，如城镇居民医疗保险填写为自费，在全年医保患者统计时，城镇居民医疗保险患者仅为4人。还有其他基本信息的错误都会给日后检素识别等等造成信息管理的失误。
2.患者诊疗信息的缺陷
（1）诊疗信息包括患者的出入院诊断、手术操作名称和麻醉以及切口愈合等级手术者、患者出入院情况、使用抗生素和输血情况等等。由于培训力度不足，部分临床医师及进修、实习医师对住院病案首页各项目的填写标准、指标含义不了解，导致填写错误。如入院病情填写错误，某患者胃癌疑诊入院，入院后手术确诊，住院病案首页出院诊断的入院情况应为2，却被错填写为4；使用呼吸机的使用时间填写时，将无创呼吸机使用时间也计算在内[14]。临床医师对住院病案首页主要诊断选择和疾病诊断的书写规则不了解、不掌握，按照自己临床习惯填写，主要诊断选择错误、疾病诊断及手术操作书写不规范，如主要诊断选择错误，急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛、冠心病中，临床诊断常将冠心病作为主要诊断，而将危及生命的急性心肌梗塞列为次要诊断，使统计《疾病分类报表》不能真实反映疾病发生的情况；疾病诊断名称书写不规范，如使用英文简写填写病案首页出院诊断，产科的诊断疤痕子宫应为妊娠合并子宫疤痕，而妊娠高血压应为妊娠期高血压或妊娠合并高血压；主要手术操作选择错误，临床上常按照手术操作的时间顺序填写，没要正确选择主要手术操作；手术操作名称不规范，切口愈合等级不规范，如甲状腺切除术Ｉ类无菌切口填写为Ⅱ类污染切口，手术操作漏填、多填的问题。还有抢救及成功次数填写不准确或漏填，医师对抢救成功标准掌握不清楚；另外，中医病案首页中中医诊断和中医证候的名称不填或写成西医诊断，或者中医诊断和西医诊断疾病不相符；以及死亡病人出院情况填写自动出院，输血病人首页填无输血等等。
（2）、住院病案首页疾病诊断分类编码错误，如：肺癌第二期化疗Z51.1错误分类于肺癌C34.9；尺桡骨开放性骨折S52.71错误分类编码于S52.2。例如：G1P0孕30+4周，死胎，剖宫取胎，疾病分类编码错编为O82.1、Z37.1，手术编码是74.1，而正确疾病分类编码为O36.4，手术编码是74.9。国际疾病分类编码是病案信息资源利用的钥匙，病案首页疾病分类编码的准确性直接关系到各种病种管理、临床路径、各类医疗数据检索等能否正常开展[15]。
3、费用信息必要的审核
住院总费用必须大于等于住院费用中的自付金额；手术治疗费必须大于麻醉费与手术费之和；西药费必须大于抗菌药物费用等等[16]。
二、建议和改进措施：
1、医院领导必须狠抓医师病历书写质量，落实三级质控，层层把关，不能敷衍了事。新毕业医师不但要做好轮科工作，还要到质控科学习病历书写规范和到病案科阅读归档病历，熟悉病案首页填写要求。
2、加强培训，根据住院病案首页存在问题制定培训计划，对全院临床医师、实习生、进修生、轮转医师、规培生等进行?住院病案首页填写规范?的培训及考核以及住院病案首页项目的解读，重点加强对主要疾病诊断的选择及疾病诊断书写规则的培训。
3、加强病案质控，医院质控科加强对病案首页的质量控制检查；将病案首页质量列入科室和个人医疗质量的评价体系；核实病案首页填写责任人，根据不同责任人制定奖惩制度，明确责任、奖惩分明。每月将病案质量的数据分析及存在缺陷进行汇总排名，通过?医疗质量通报?发布公告、召开医院质量通报会等形式于以通报，不断继续改进。
4、构建住院病案首页网络质控系统，建立住院病案首页质量审核模块，对住院病案首页填写完整性、基本填报规则、医疗规则、项目间的逻辑关系、矛盾关系、合理性关系等进行审核，系统给与提示，必须修正后方可通过。
5、加强编码员学习国际疾病分类知识的培训，熟悉掌握ICD-10和ICD-9-CM-3的分类规则，认真细看病情记录，对容易混淆的或者自己不清楚的名称要与主管或上级医师探讨，力争使每一诊断都归类准确，还要经常参加培训，提高编码水平。
三、加强规范住院病案首页质量的重要性
病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论临床研究、统计填表、医院管理、病案检索、医疗付款都离不开病案首页提供的信息。，采取措施减少病案首页诊断漏填的发生是提高病案质量的要求，能有效的减少发生医疗纠纷的隐患。为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，国家卫计委在2011年印发了?卫生部关于修订病案首页的通知?[17]，对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。
综上所述，住院病案首页是病案的缩影，是病案信息的核心部分，是病案统计的源泉，首页质量的高低，决定数据是宝藏还是垃圾。而提高病案首页填写质量是一项长期的系统工程，必须由医院管理人员、医师、护师、医技人员、病案管理人员、患者六类人员的共同努力才能有效保证病案资料的完整性、可信性、有效性。促使病案首页信息的使用更好的服务于医疗、教学、研究、医保付费以及DRGS相关诊断分组的运用，更好的为医院精细化管理服务。可以说，住院病案首页数据的质量是新时代医疗管理的重中之重。
参考文献：
[1]?病案信息学?第2版 主编：刘爱民 人民卫生出版社
[2]卫生部文件，卫医发[S]。?关于修订下发住院病案首页的通知?（2001）286号
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[4]陈海燕，1680份病案首页质量缺陷分析与对策[J]，中国病案，2017，18（4）：17-19
[5]翁禾，病案首页中主要诊断与手术一致性分析[J]，中国病案，2016，17（1）：10-11
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[11]邓琼，袁瑞良，付萍等，1195例病案首页填写项目缺陷的分析[J]，中国病案，2010，11（3）：17-18
[12]张凤芹，病案首页填写缺陷原因分析[J]，结核病与胸部肿瘤，2009（4）：311-314
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[14]宁传英，5000份住院病案首页质量缺陷分析[J]中国病案，2016，17（11）：31-33
[15]吴文健，住院病案首页疾病分类编码分析与改进[J]中国病案，2016，17（7）：19-21
[16]范俊叶，电子病历首页信息质量审核技巧探讨[J]，中国卫生统计，2016，33（4）：717-718
[17]卫生部医政司. 卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）[EB/OL].[2015-07-12].http：//www.doc88.com/p-3854313633855.html.
论文作者:黄慧琼
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第7期
论文发表时间:2018/5/24
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