（上海中医药大学附属龙华医院东院外科，上海，200126）
【摘要】目的 观察点检表对提高电子医嘱查对质量的影响效果。方法 将300份电子医嘱随机分为干预组和对照组各150例，对照组实施常规查对，干预组在常规查对基础上应用点检表，比较两组电子医嘱在医嘱总查对时的准确率。结果 干预组电子医嘱准确率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 点检表能有效提高电子医嘱的查对质量。
【关键词】点检表；电子医嘱；查对质量
随着社会的发展，具有高效、便捷、程序化和规范化特质的电子医嘱已逐步取代了手工医嘱。查对制度是医院管理的核心制度，医嘱查对即是查对制度的核心内容之一。落实好医嘱查对制度是保证医疗护理质量，防止发生护理差错的关键环节[1]。《护士条例》明确指出：护士对合作伙伴--医生的诊疗方案具有监管责任，护士执行了有缺陷的医嘱，由此产生的后果，护士负有相应的法律责任[2]。临床护士在电子医嘱的查对过程中缺乏系统科学的查对规范和工具，无法保障电子医嘱的百分百正确率，导致事后耗费大量时间查证、弥补，甚至无法弥补[3][4]。点检表可用以汇总出各类别电子医嘱查对中应关注的环节，作为临床护士的电子医嘱查对工具应用于医嘱查对工作，有效地提高电子医嘱的正确率，确保查对质量，并可根据所收集的数据，来分析整合电子医嘱查对存在的问题以及原因，制定相应改进方案，以进一步提高电子医嘱确率，确保医嘱查对质量[3]。我科将点检表应用于电子医嘱查对，取得较满意的效果，现将研究成果报道如下。
1对象与方法
1．1研究对象
选取我科2015年4月-5月电子医嘱共300例，采用随机数字表法分为对照组和干预组各150例。
1.2方法 对照组由查对护士实施常规查对。实验组患者在此基础上应用点检表作为查对工具，比较两组电子医嘱在医嘱总查对时的正确率。
1.2.1 工具准备 从本院电子医嘱与HIS系统的使用及自身实际操作为出发点，设计制作①《电子医嘱查对点检表》；②《电子医嘱总对点检表》。
1.2.2具体方法 ①优选具有丰富医嘱录入经验的高年资护士担当查对工作，查对人员固定为同一人，以排除查对者查对能力的差异性对统计数据正确呈现的影响。②电子医嘱查对护士每周一至周五每日随机选取5份电子医嘱作为干预组，将《电子医嘱查对点检表》作为查对工具，在医嘱查对时对药物、账务、规范等方面进行全方位的点检；③护士长随后使用《电子医嘱总对点检表》作为效果评价工具，对干预组进行再次点检；同时抽取5份未使用点检表进行查对的电子医嘱作为对照组同样对药物、账务、规范等方面进行全方位的点检，最后分别统计并记录两组电子医嘱的查对后的正确情况，并以此作为依据进行计算来确认《电子医嘱查对点检表》的使用效果。
1.2.3统计学方法 应用SPASS l2．0统计软件包，使用四格表资料的卡方检验。
2 效果
2.1四格表显示：使用点检表后干预组电子医嘱的正确率明显高于对照组。统计结果显示P<0.05，差异具有统计学意义。
电子医嘱正确率（%）比较表
组 别 n 规范（正确率%）药物（正确率%）账务（正确率%）
对照组150100（66.67） 115（76.67） 110（73.33）
干预组150140（93.33） 145（96.67） 145（96.67）
Person卡方33.3325.9632.03
P值0.000.000.00
P<0.05
3 讨论
3.1点检表能有效提高电子医嘱查对的正确率
本研究结果显示，点检表能有效提高电子医嘱的正确率，其原理为：①点检表（Check List）是在收集数据过程中设计的一种表格，是用来记录事实和分析数据的统计表，它将有关的项目和预定收集的数据有系统地加以汇总，以便于现况的掌握与了解[3][5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②HIS系统医院管理系统是医院信息化管理的重要组成部分,是病人医嘱信息和收费信息及中心药房发药的重要依据[6]。虽然HIS系统已实施多年，操作也趋于成熟和规范，但在每日的查对中仍能发现一些问题[7]。查对护士仅凭借自身的主观查对经验落实查对工作，依然会有疏漏，无法提供电子医嘱正确性的有力保障，且查对者查对能力参差不齐，此时必须倚靠客观工具来保障电子医嘱的正确率。故本研究以本院电子医嘱与HIS系统的使用及实际操作为出发点，设计制作具有针对性的点检表来汇总各类别电子医嘱查对中应关注的环节，把点检内容分为药物、账务、规范等模块，分别对药物的指向部门、药物单位、用药途径、药物剂量、术前停药、出院停药、使用易致敏药前皮试、糖尿病史者大输液选择、配伍浓度和账务中的成套医嘱的正确使用、手术收费、饮食的录入或重复录入、中药汤剂煎制以及医嘱规范录入中的临嘱开具时效、药物过敏的文本医嘱开具、中医操作部位及穴位嘱托、电子医嘱配套申请单等项目进行详尽的查对点检，将其作为电子医嘱的客观查对工具，有效确保了电子医嘱的正确率。③点检表同时还可以作为一种检验工具，高效、客观、统一、清晰地反应医嘱查对的正确率[3]，并根据所收集的数据，来分析整合电子医嘱查对存在的问题以及原因，以此制定相应改进方案，实现进一步提高电子医嘱正确率的目标[3][13]。李龙琼等通过25个病区的实践，医嘱查对质量得到了明显的提升[8]。我们选定点检表应用于电子医嘱查对工作正是基于以上原理，有效地提高了电子医嘱的正确率。
3.2点检表能有效提高护理查对质量
查对质量在繁杂的护理工作中难免有些抽象，为了提高护士查对工作的科学性和有效性，必须将查对工作细化为规范和流程[6][15]。而点检表作为一种新型的流程性强的管理模式，不仅可以运用到规范物品管理[9]，还可以用以减少医嘱执行内差[10]。据研究，使用点检表查对的电子医嘱各项观察指标显著优于使用传统常规查对方法的电子医嘱（P小于0.05）[5]。本研究结果亦显示，使用点检表查对的电子医嘱正确率显著优于使用传统常规查对方法的电子医嘱（P小于0.05）。所以将点检表应用到电子医嘱查对工作中，能有效提高护理查对质量，可实现医嘱查对工作的科学化、标准化和规范化[12][14]。
综上所述．点检表应用于电子医嘱查对工作，能有效提高医嘱查对质量，且效果明显，查对者接受度高，值得推广应用。
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作者简介：须斐，1974年，女，上海市中医药大学附属龙华医院外科，主管护师，本科，临床护理管理，15001112203
论文作者:须斐 江毅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/16
标签：医嘱论文; 电子论文; 正确率论文; 点检论文; 护士论文; 质量论文; 药物论文; 《中西医结合护理》2015年4期供稿论文;