1.湖南省湘潭市中心医院神经外科 湘潭 411000；2.中南大学湘雅医院神经外科 长沙 410078
【摘 要】目的 为了提高手术安全性，减少术后并发症，探讨改良切口显微血管减压术治疗三叉神经痛的疗效。方法 回顾性分析23例三叉神经痛MVD手术患者，全部采用改良肌瓣切口，观察术后疗效。结果 TN患者术后疼痛立即完全缓解14例，1例延迟缓解。无脑脊液切口漏及皮肤感觉障碍，无严重并发症。随访半年-2年，1例TN患者复发。结论 改良切口显微血管减压术是治疗三叉神经痛的有效治疗方法，能降低并发症发生率。
【关键词】显微血管减压术；三叉神经痛；并发症
[Abstract]Objective：To improve operation security and reduce postoperative complications，we evaluate the clinical effectiveness of improved incision microvascular decompression（MVD) treating for the trigeminal neuralgia（TN).Methods：23 cases of trigeminal neuralgia receiving MVD operation were analyzed retrospectively.All the cases had improved muscular flap incisions and operative effects were observed.Results：14 TN cases relieved pain completely and immediately after operation，1 case had delayed relief.No incision leakage of cerebrospinal fluid and skin sensory disorder appeared.No serious complications happened.Followed up between 6 months and 2 years，1 case recurred.Conclusion：improved incision MVD is an effective treatment for the TN and reduce complications.
Keywords：microvascular decompression，trigeminal neuralgia，complication
显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是目前公认的治疗原发性三叉神经痛（Trigeminal neuralgia，TN）最有效的方法，也是唯一能从病因上根治的方法。MVD手术过程虽然在外科技术方面已取得很大进展，但仍然伴随有并发症。脑脊液切口漏仍然是术后主要并发症之一[1]，部分患者还合并皮下积液，枕部麻木感觉障碍等并发症，常给患者带来极大痛苦。为减少这些并发症的发生，我科自2012年3月至2015年2月对23例原发性三叉神经痛患者施行经后颅窝乙状窦后入路改良肌瓣切口显微血管减压术，效果满意，现报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
收集我院2012年3月-2015年2月应用MVD手术治疗的23例TN患者，均表现为典型三叉神经痛，对药物治疗或射频热凝无效。病程2-8年，平均5.6年。其中男性10例，女性13例，年龄42-69岁，平均55.3岁。左侧9例，右侧14例，疼痛分布于第2支5例，第3支4例，第1，2支2例，第2，3支9例，第1，2，3支3例。术前均经头颅CT及MRI影像学检查排除继发性病因。
1.2手术方法
手术要点：所有患者均在气管插管全身麻醉下行乙状窦后入路显微血管减压术。均采用健侧卧位，头向健侧侧俯10°，颈部稍前屈，颈肩角大于100度，使患者乳突与手术台面大致平行并位于最高位置。取耳后发迹内0.5cm与发迹平行的斜切口，长约5～6cm。切开头皮后不直行切断肌肉，沿皮下疏松结缔组织层充分游离两侧头皮并撑开，保留筋膜层，从上部切口中间向两侧反“U”形向外下方切开肌肉，枕骨上留一条筋骨膜备枕肌复位用，形成扇形肌瓣向切口下方牵拉开，牵开器撑开显露视野。颅骨钻孔后分小块咬除或磨钻磨除颅骨，骨蜡严密封闭乳突气房，骨窗大小约2.5*2.5cm左右，骨窗暴露横窦与乙状窦交界处，前界接近乙状窦。“T”状剪开硬膜并悬吊，显微镜下充分释放脑脊液降颅压，采用小脑幕下和听神经上方入路，棉片放置平行小脑幕与岩尖交界处，顺岩骨逐步深入探查，首先认清面听神经及岩静脉，剪开面听神经后方的蛛网膜，锐性分离岩静脉周围的蛛网膜，轻轻牵开岩静脉显露三叉神经，在位听神经根部后方轻轻向后方牵拉小脑，扩大面听神经和三叉神经之间的间隙，以充分显露三叉神经根部和入麦氏腔前整个三叉神经桥池段。锐性分离神经根周围的蛛网膜，充分松解神经，仔细辨别责任血管，确认责任血管后，将血管游离，推移离开神经根，植入的Teflon棉要撕成大小不一的球形，分小块逐步在血管和脑干或者神经之间插入，隔开责任血管和神经。与神经接触的静脉需同时减压，小静脉压迫神经根部可游离后切断，岩静脉通常需保护，若与三叉神经粘连无法分离必要时选择小的属支切断，做到三叉神经从根部至Meckel’s囊在轴位上彻底松解。关颅前用温生理盐水冲洗确保术野清晰，没有出血，同时确保Teflon棉在脑脊液流动下没有移位，必要时用罂粟碱温盐水冲洗防血管痉挛。严密缝合硬膜，必要时用肌肉筋膜片粘胶覆盖硬膜切口表面。乳突气房再次用骨蜡封闭防脑脊液耳漏。彻底止血，不放置引流，复位肌瓣，严密缝合筋膜层及部分肌层，分层缝合皮下组织及皮肤。
1.3术中所见
所有患者术中均找到责任血管，TN患者责任血管：单纯小脑上动脉11例，单纯小脑前下动脉5例，小脑上动脉合并小脑前下动脉压迫者2例，小脑前下动脉合并基底动脉压迫者1例，岩静脉属支压迫者1例，小脑上动脉合并静脉压迫者3例。
2.结果
TN患者术后疼痛立即完全缓解22例，1例延迟缓解（半月后痊愈）。术后并发症：TN患者3例出现听力下降及暂时性耳鸣，5例患者术后出现头痛头晕，一过性低中度发热患者2例，2例患者出现唇周轻微疱疹，经抗病毒及激素治疗，疱疹消失，半月后疼痛完全缓解。所有患者无面瘫，无颅内血肿及脑脊液漏颅内感染等并发症，无死亡致残病例。随访半年-2年，1例TN患者术后2年出现复发，口服药物暂能控制。
3.讨论
随着现代血管压迫神经观点的普遍接受和显微神经外科的发展，显微血管减压术治疗三叉神经痛已被证实是一种安全有效、成功率高的手术方法。在MVD术中增加手术安全性提高疗效，减少术后并发症是功能神经外科医生追求的目标。脑脊液漏是乙状窦后入路开颅术很重要和可能可以预防的一种并发症。后颅窝术后脑脊液漏的发生率达2-17%[2]，是个仍然没有解决的问题。一旦出现脑脊液漏，将明显增加颅内感染的风险，采取的一些治疗措施如腰椎置管引流等增加了治疗费用，延长了住院时间。
以往的皮肤肌肉直切口患者术后常合并有脑脊液切口漏等并发症。为防止这种并发症，大部分的研究提倡硬脑膜的严密缝合[3][4]，为了达到滴水不漏，采取了包括用自体材料（肌肉或脂肪）填塞闭合硬脑膜，用合成材料如人工硬脑膜扩大修补硬膜，或者在硬膜外用生物蛋白胶等材料加固等措施[2][4]，这些方法不同程度的降低了术后脑脊液漏的发生率。但有些作者不赞成滴水不漏的缝合[5]，认为即使获得想象中的严密缝合，脑脊液还是会通过缝合处的针眼持续漏出。Michael A.Stoker[1]等认为枕骨下颅骨缺损的完整的颅骨重建可以降低脑脊液漏的发生。
为了减少术后并发症，笔者对手术切口进行改良，主要基于以下考虑：（1）以往直切口头皮肌肉均直形切开直至颅骨，枕部肌肉覆着颅骨最上端为上项线，MVD手术直切口上端超过上项线，上部肌肉需从上项线剥离，肌肉类似“T”形完全切开，上部肌肉切开后于枕骨上无附着点，直切口撑开致肌肉向两侧挤压，压缩的肌肉有一定厚度，阻挡视野，在头皮厚的肥胖患者尤其明显，为充分暴露骨窗需向两侧分离的肌肉范围较大。而改良切口采用头皮直行切开后，肌肉呈扇形切开，肌瓣向下方牵拉，两侧肌肉厚度减少，只需撑开器稍微撑开就可充分暴露外侧缘近乙状窦骨窗。（2）以往直切口缝合时要求肌肉分层或全层严密缝合，对缝合及打结要求高，操作较复杂，肌肉若缝合不严密可导致脑脊液直接从肌肉切口处漏出，且肌肉从上项线上完全剥离，肌肉类似“T”行切开，直行缝合肌肉时上项线处肌肉无附着而难以做到严密缝合，易致脑脊液直接渗至皮下。动物实验表明，脑脊液与软组织接触可导致肌肉纤维的变性，营养不良性钙化，脂肪坏死和凝固[6]。以往直切口的肌肉切口直接位于硬脑膜切口和骨窗上方，和脑脊液直接接触，肌肉切口浸泡于脑脊液中难以愈合，脑脊液易通过切口致脑脊液切口漏。而改良切口肌肉呈扇形肌瓣切开，枕骨上方留有筋骨膜附着点，肌瓣复位后将完整覆盖于骨窗上，两侧肌肉切口与硬脑膜切口错位，不直接相通，脑脊液难以通过肌肉切口渗出，由于枕骨保留了筋骨膜，缝合时只需缝合浅表部位筋膜层和部分肌肉层即可，易于对合做到严密缝合，操作简单，完全覆盖上项线处颅骨，且头皮切口与肌肉切口错位，再次防止脑脊液切口漏。（3）由于枕动脉枕神经潜行于乳突后肌肉内，肌肉直行切开易切断枕动脉枕神经，术后易造成术野皮肤麻木感觉障碍。Cohen-Gadol AA[7]等采用耳后改良反“U”字形切口，认为这种切口可以避免直切口对枕动脉枕神经造成的损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组采用耳后发迹内0.5cm与发迹平行的切口，皮下游离后，扇形肌瓣向切口下方牵拉开，肌瓣类似反“U”字形，完整保留了枕动脉枕神经，避免了术后的切口区域神经性疼痛及感觉障碍。
笔者深知细节对于手术成败有着重要影响，故对MVD手术的各个具体步骤的细节均较注意。
1.手术体位的摆放 MVD手术体位的正确摆放至关重要，是手术成功的必要条件。本组患者均采用健侧卧位，患者乳突与手术台面大致平行并位于最高位置。由于三叉神经位于面听神经的深面和上方，头部矢状线与床面保持平行能充分暴露三叉神经，头若偏低易致面听神经阻挡三叉神经的显露。Cohen-Gadol AA[7]等认为侧卧位同仰卧位比较可以避免患者的头部处于不舒适位置，降低术后颈部损伤的风险，侧卧位在开始阶段还可以做腰椎置管引流，手术过程中逐渐引流出三四十毫升脑脊液，能明显降低颅内压，使得手术后期阶段很容易进入桥小脑角区域。
2.手术骨窗 三叉神经由于位置深在，Meckel’s囊靠近岩尖，骨窗需暴露横窦与乙状窦交界处。定位“第一孔”很重要，星点处定位钻孔经常暴露整个横窦而可能致横窦损伤。Tubbs RS等[8]认为连接颧弓根与枕外隆突之间的线经过横窦。本组采用作颧弓根与枕外隆突之间的连线与经过乳突沟末端的垂直线向交，取交点的下方和内侧处作为第一孔钻孔正好暴露硬膜窦交界处的下方和内侧。
3.探查桥小脑角区 TN患者MVD由小脑外上进入，术中主要风险在于处理岩静脉。尽管凝固切断岩静脉并不会经常产生不利后果，但是保护岩静脉复合体仍然是避免可能的静脉性并发症的最好方式[9]。通常轻轻的牵开岩静脉可暴露足够的操作空间而不必要切断岩静脉，对个别呈树杈形包绕三叉神经而无法完全分离者，本组采用选择小的属支切断[10]。
4.血管减压 TN患者要显露包括REZ区至Meckel’s囊的全程。术中正确辨认责任血管，动脉压迫是三叉神经痛的主要原因[11]，本组TN患者中责任血管以小脑上动脉最多见。小脑前下动脉、椎动脉或静脉也是压迫原因之一。与神经接触的静脉需同时减压，减压要做到三叉神经从根部至Meckel’s囊部分在轴位上彻底松解。责任血管有时隐藏在神经的腋面或者REZ的内侧，这种情形处于术者视野盲区，内镜技术或许有助于提高可视范围。Tucer[12]等发现若术前MRI或者MRA提示有神经放射学的压迫，术中在三叉神经REZ区发现血管压迫，这样的患者手术预后可能比较好。对于老年TN患者，MVD同样是安全有效的手术，De-bao Yang[13]等认为任何可耐受全麻的原发性三叉神经患者都可选择MVD治疗。Oesman C[14]等认为典型的TN患者且减压术后立即缓解的有着更好地长期结果，和更低地复发率。
通过对切口肌肉切开的改良并用于MVD术的临床实践，笔者认为改良切口显微血管减压术是治疗三叉神经痛的有效治疗方法，能降低脑脊液切口漏等并发症发生率，为神经外科医师提高患者生存质量改善预后提供了一种选择。
参考文献：
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作者简介：
刘国平（1977-），男，硕士研究生，副主任医师，主要从事临床神经外科的诊治研究。
论文作者:刘国平 曾群,杨治权
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/18
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