天津市残疾人康复服务指导中心 天津 300381
【摘 要】目的：探讨认知运动疗法训练对脑卒中患者下肢运动功能的临床应用及效果；方法：将60例脑卒中偏瘫患者随机分为A组（常规康复训练组）、B组（针刺+常规康复训练组）、C组（针刺+认知运动疗法+常规康复训练），治疗前和治疗1月后用Fugl-Meyer(FMA评定)、Holden步行功能评定量表评价下肢运动功能；结果：经过康复训练三组患者Fugl-Meyer评分、Holden步行分级评定均较治疗前有显著性提高，C组针刺联合认知运动疗法康复训练治疗效果优于A组常规康复训练和B组认知运动疗法康复训练。结论：认知运动疗法可有效改善脑卒中偏瘫患者下肢运动功能。
【关键词】认知运动疗法；偏瘫；下肢运动功能
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0549-02
脑卒中在我国的发病率、死亡率和致残率均相当高，统计资料显示，每10万人中就有210位脑卒中患者，其中死亡率高达31%，近年来脑卒中患者呈现多发趋势，估计70%的生存者有不同程度的残疾所在[1]。偏瘫是卒中后运动功能障碍中最常见的类型，由于患者的中枢神经系统功能受损，对侧下肢肌肉力量下降或肌肉异常紧张，导致其站立和步行困难，姿势控制和平衡失调，以及出现频繁的跌倒等其他危险，直接影响患者的生活质量[2]。步行能力是康复过程中患者需要面对的主要问题，与下肢运动的能力直接关系，并且关系到患者的生活质量，因此在康复过程中，评估和恢复患者的下肢运动功能是相对主要的康复目标[3]。目前针对偏瘫患者下肢运动功能障碍的康复治疗方法有很多种，本次研究以认知运动疗法为研究对象。认知运动疗法是建立在神经心理学和认知发育理论之上的，通过改变思维和行为的方法，消除负面情绪和行为的心理治疗过程，和动态运动系统康复理论结合的临床治疗方法[4]，在治疗和训练的过程中强调运动、认知和语言因素的融合，鼓励病人产生适应运动状态的能力[5]。本次研究主要探讨其对偏瘫患者的下肢运动障碍康复训练的临床效果。
1 对象与方法
1.1一般资料：选择2013年1月至2014年12月在天津残疾人康复服务指导中心肢体康复科康复治疗的脑卒中偏瘫患者60例为研究对象，其中男34例，女26例，年龄45-65岁。入选标准：(1)临床诊断符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准[6]，经头颅CT或MRI明确诊断为脑梗死或脑出血者；(2) 意识清醒,病情稳定,神经学体征不再进展，无明显认知障碍，可接受指令者； (3) 发病时间在6个月内,且系首次发病者；(4)一侧肢体瘫痪并不能独立站立者。 排除标准：(1)神志不清，有明显认知障碍、精神障碍者；（2）既往有骨骼肌肉病变者；(3) 既往有下肢神经系统病变可疑或确诊者；（4）既往有脊柱脊髓疾患者；（5）严重的心脏病或肝肾功能受损者。
将患者按随机分为A组、B组、C组，每组20例，患者一般资料组间比较无显著性差异，患者一般情况（见表1）。
1.2研究方法
三组患者均接受常规康复治疗，由同一名治疗师完成，包括关节活动度训练、肌力训练、坐位、站立平衡训练、步行功能训练等，每次45分钟，每天2次，每周5天。
针刺治疗由肢体康复科同一名中医师负责完成，患者下肢选取环跳、伏兔、足三里、三阴交、阳陵泉、悬钟、解溪、昆仑、太冲；进针得气后用平补平泻法，每10min行针1次，留针30min，每日治疗1次，10天为1个疗程，共进行3个疗程。
认知运动疗法由同一名治疗师负责完成，常用治疗技术有示范-模仿-指导技术、提示-提示渐隐、内隐-启动效应、行为训练刺激-反应法则、功能重组法-任务分解技术、塑成与渐近技术、程序训练学习理论、成果增强与保持理论、表象-想象训练等，治疗过程中要求患者注意力集中，以治疗师提问为主。第一阶段为平卧位，患者闭眼，保持患者足底完全接触床面或在足底放置的滑动平板，通过提问，如：感觉一下脚下踩的是什么平面，粗糙的还是光滑，木质的还是塑料的；提出任务指令如：请向屁股方向滑动脚，使膝关节达到屈曲90度，并提示患者记住这个位置，变换其他方向并提示患者记忆位置；第二阶段患者取端坐位，在患者脚下放置数字版（正方形硬板，上面标有数字），先让患者记忆数字的位置，然后闭眼并按照治疗师的要求将脚移动到相应数字位置并记忆，重复训练，并不断加大难度如增加数字、双脚同时完成等；第三阶段患者站立位，可在平衡杠内训练，要求患者闭眼，通过改变患者脚下平面的材质让患者感觉，如沙地、橡胶面等，也可改变平面的角度如上坡路面或下坡路面，还可以增加或减少平面摩擦来完成训练。
1.3评定方法
对三组患者在治疗前、治疗1月后，由肢体康复科同一名康复医师采用Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表评定患者下肢运动功能，步行功能评分采用Holden步行功能评定量表。
1.4统计学分析
所有数据均采用SPSS 13.0版本统计软件进行统计处理，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验。
2 结果
2.1三组患者治疗前后FMA评分比较，见表2。
经t检验，A、B、C三组治疗前后比较，均为P<0.05，差异具有统计学意义，且三组治疗后的FMA评分均高于治疗前；A、C两组治疗后比较，*P<0.05，差异有统计学意义，且C组治疗后FMA评分均高于A组；B、C两组治疗后比较，#P<0.05，差异有统计学意义，且C组治疗后FMA评分均高于B组。说明C组针刺联合认知运动疗法康复训练治疗改善患者下肢运动功能优于其他两组。
2.2三组患者治疗前后Holden步行功能评分比较，见表3。
经秩和检验，A、B、C三组治疗前后比较，均为P<0.05，差异具有统计学意义，且三组治疗后的Holden步行功能评定均优于治疗前；A、C两组治疗后比较，P<0.05，差异有统计学意义，且C组治疗后Holden步行功能评定优于A组；B、C两组治疗后比较，P<0.05，差异有统计学意义，且C组治疗后Holden步行功能评定优于B组。说明C组针刺联合认知运动疗法康复训练治疗改善患者步行功能优于其他两组。
3 讨论
认知运动疗法简单解释就是以认知理论为基础的运动疗法。认知运动疗法不同于传统运动疗法，并非把肌肉收缩作为治疗的主要内容，而是为了能够顺利地完成各种动作，使中枢神经系统首先做好准备（前提条件）的运动疗法[7]。例如：患者上台阶时要使用多大的肌肉力量，哪些肌肉需要强化，这是传统运动疗法的治疗思路，但是，仅仅捕捉肌肉收缩的信息输送到大脑，在步行过程中感知地面的硬度和脚的水平性而引起肌肉收缩，并不能使患者充分使用下肢，反之会造成偏瘫患者可以在治疗室内步行，而回到家里面对沙土地、矮草地等环境改变时，就丧失了步行能力，因此，需要认知过程的介入，认知过程由知觉（接收信息）、注意（选择信息）、记忆（储存信息）、判断（信息的价值）、语言（将信息转化为记号）这几个基本因素组成，其中任何一个因素出现问题都会影响患者认知功能，从而使患者出现功能障碍或功能不完全，我们的训练方法就是针对认知过程中出现的问题进行诱导性训练，通过治疗师向患者提出问题，患者回答的风格来推进治疗，从而达到治疗目的。另一方面，针刺的目的是恢复伸、屈肌张力的平衡，进一步改善患侧肢体运动协调性和精细动作的完善，促进正常运动模式的建立。在有效穴位，施以手法，抑制痉挛肌，兴奋拮抗肌，协调和平衡痉挛肌与拮抗肌的肌张力，以达到生物力学平衡，促进共同运动向分离运动转化，改善关节活动度，从而有效缓解肢体痉挛状态，提高肌力。目前普遍认为脑损伤后脑功能的恢复与脑的重塑有关[8]，而认知运动疗法通过诱导患者从外界接受各种信息如感觉、感知、空间等传入中枢神经系统并做出反应，加之针刺促进神经系统的完善，更好的刺激大脑完成脑功能重组，达到更好的治疗效果。总而言之，通过本次研究可以看出，认知运动疗法配合常规康复治疗和针刺的综合疗法可以有效改善偏瘫患者步行功能，并且提示我们在脑卒中运动康复中，不仅要关注肢体位移、力量表现等功能行为的恢复，还要注意产生运动和适应认知过程的内在机制[9]，这样才能达到更好的治疗效果。
参考文献：
[1]王秀坤,黄旭明,石艺华,等.躁足矫形器在卒中偏瘫并足下垂治疗中的应用[J].按摩与康复医学.2012,03(3):18-20.
[2]葛剑青，陈建军，叶强，等．急性脑梗死偏瘫患者足底压力测定的脑床研究[J]．临床神经病学杂志，2009,22(5)：334-336．
[3]Dick H. Thijssen RP.Decreased energy cost and improved gait pattern using a new orthosis in persons with long -term stroke[ J ].Arch Phys Med Rehabil,2007,88:181-186.
[4]Puccini P,Perfetti C著.小池美納松葉包宜译.子どもの発達と認知運動療法[M].東京:協同医書出版社,2000:68-91.
[5]史惟.儿童认知运动疗法[J].中国康复理论与实践,2006,12(10):853-854.
[6]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379-383.
[7]朱镛连,张皓,何静杰. 神经康复学,2010.08.
[8]朱墉连.脑的可塑性与功能再组 [J].中华内科杂志,2000,30:567-568.
[9]谢欲晓.认知神经科学与康复治疗撞击的火花[J].中华医学会第十三次全国物理医学与康复学学术会议论文汇编,2011.09:133.
论文作者:李,励,庞洪波*,陈河清,张海鹏
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：患者论文; 认知论文; 下肢论文; 功能论文; 疗法论文; 针刺论文; 统计学论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;