浙江大学医学院附属第二医院 烧伤科 310000
热压伤（beat-compression injury）是热力和压力的复合损伤[1]，除了有皮肤烧伤外，还有挤压作用，既有热力伤又有挤压伤，两者结合作用对组织结构及功能的损害比单独热烧伤更严重，除皮肤全层坏死外，肌肉、肌健、神经、血管和骨关节等深部组织也受到广泛破坏，导致严重畸形及功能障碍，给晚期前臂手部整形、修复与功能重建带来很大的困难[2]。手部热压伤大多是由于两个热的滚轴或热的压板夹伤，因其间有一定的间隙，压捻力不大，一般不发生掌、指骨折，但由于滚轴温度高，接触时间往往比较长，容易造成深度烧伤，烧伤坏死皮肤无法再生，故临床治疗多以皮瓣修复为主要手段。随着医学观念的转变，热压伤的治愈标准不单是创面愈合，还包括外观要美观和功能恢复良好，提高患者的自理能力和生活质量。因此在对热压伤患者进行治疗过程中，临床护理配合十分重要。我科收治一例左上肢机器热压伤患者，经我科积极治疗后患者出院，创面愈合，功能恢复良好。现将其护理体会书写如下：
1 病例介绍
患者，男性，15岁，因“左手左前臂热压伤肿痛3天”收治入院。患者工作时左手左前臂不慎卷入间隙为2厘米的机器中，温度约150度，持续约10分钟，后被工友救出，当时自觉创面稍疼痛，伴麻木，可耐受，手活动欠佳，无恶心呕吐，无昏迷，无咳嗽咳痰，无心悸气喘，送当地骨伤科医院就诊，予急诊麻醉下行“左手及前臂清创扩创+中环小指内固定+左腕及前臂切开减压术”，术后预防感染等处理。为求进一步治疗收住我科。入院后患者有发热，体温最高39.9度，经抗炎对症支持治疗后好转。第二次手术是在全麻下行“左手中指无名指小指截指、克氏针拆除、左手左前臂深部组织扩创、血管神经探查、腹部皮瓣转移术”，术后皮瓣血运良好。第三次手术是在全麻下行“左前臂左手腹部皮瓣断蒂、取头皮网皮植皮、手背切痂延期植皮负压、拇指食指残端修整”，术后继续抗炎换药等治疗，恢复良好，嘱其出院，门诊随访。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1护理评估 通过评估了解患者的生命体征、一般资料，身体状况，损伤部位情况、入院前治疗情况、活动能力、心理社会状况。
2.1.2心理护理 患者对自身疾病不了解，对手术认识不足，术后患手制动，长期保持一个姿势，给生活带来极大不便，加之担心患肢预后情况，心理压力大。护士应态度热情，讲解疾病的有关知识，手术的方式，重要性，以及术前，术中和术后的注意事项，多与患者聊天，列举同类疾病治愈成功的例子，消除患者焦虑或恐惧的心理。
2.1.3术前准备 常规做胸片、心电图、肝肾功能、凝血功能，术前四项等检查；练习有效咳嗽、咳痰，术前2周戒烟；注意保暖，防止感冒，以免咳嗽引起腹部带蒂皮瓣移植处疼痛；术晨做好术区皮肤准备，剃除毛发，充分清洁皮肤；指导患者练习床上大小便，预防尿储留及便秘；告知患者带蒂皮瓣术后保持正确体位的重要性，并练习体位的正确摆放。
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2.2术后护理
2.2.1一般护理
保持病房温湿度适宜，室内空气新鲜，定时通风，环境安静，让患者得以安静休息，减少体力的消耗，限制探视人员，严格无菌操作，防止感染，做好基础护理，如口腔、皮肤护理等，根据ADL定期评估患者的生活自理能力，给予相应的生活协助，如协助患者洗脸、刷牙、进食等，水杯、便器、电铃等物品合适放置，使患者便于取用，以免患者坠床/跌倒。
2.2.2皮瓣的护理
2.2.2.1观察患者皮瓣血运和处理
术后1-3天皮瓣易发生血管危象，护士对血运的观察需有正确的判断及处理能力，要严密观察皮瓣的色泽、温度、张力、毛细血管充盈反应、肢体肿胀程度等，并做好详细记录，皮瓣颜色微红或鲜红表示血运好，皮瓣颜色灰白或苍白则表示动脉供血不足或阻塞，应告知主管医生，及时处理，应会观察皮瓣的张力，正常皮瓣质地柔软而且有弹性，如果发现皮瓣肿胀、发亮，说明张力太大，应及时打开敷料解除压迫。术后皮瓣均有水肿，轻者无需特别处理，一般1周后开始消肿。
2.2.2.2出血观察与护理
护士应密切观察患者的生命体征变化，观察敷料的渗血情况，及时发现患者出血，汇报医生，配合医生查找出血原因及止血。
2.2.3创面护理
患者创面坚持每天换药，严格无菌操作原则，保持创面包扎敷料清洁，干燥，如发现患者创面有脓性分泌物及腥臭味等，及时汇报主管医生，及时处理，防止感染。
2.2.4疼痛的护理
2.2.4.1一般带蒂皮瓣需保留3～4周，由于长时间的姿势固定，患者被固定的关节会感到酸痛难忍，因疼痛引发紧张和焦虑，易导致机体发生生理变化，可诱发血管痉挛而影响皮瓣[3]。因此，护理此病人时应给予有效镇痛措施，从而避免疼痛诱发血管痉挛使皮瓣失活。
2.2.4.2非药物止痛和药物止痛：护士要自始自终相信患者，患者说多痛就有多痛，不可低估疼痛的程度，只有伤员自己才能真正评估其疼痛的程度[4]，护士可通过让患者看电视、听音乐帮助其肌肉放松，缓解紧张情绪，起到减轻疼痛作用。药物止痛，可根据患者的疼痛评分，给予口服，肌注及静脉止痛药止痛，同时严密观察患者的血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度等生命体征及皮疹，瘙痒，便秘等副作用，并及时处理不良反应。
2.2.5 饮食护理
指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素，清淡易消化食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、蔬菜水果等，以促进创面愈合，避免进食辛辣刺激性食物。
2.2.6 功能锻炼
功能锻炼是一个漫长的过程，应循序渐进，早期以被动锻炼为主，后期以主动锻炼为主，早期可按摩患者固定的肢体和关节，指导患者耸肩，防止肢端麻木，改善血液循环。断蒂后鼓励患者下床活动，指导练习肩关节旋转、抬高活动，肘关节屈伸，前臂旋前旋后等动作，指导指间关节、掌指关节屈伸及对指功能训练和腕关节屈伸、背伸功能的锻炼。
3 讨论
手热压伤患者，腹部带蒂皮瓣移植术是其常见治疗手段，对患者的精心评估和护理能为手术成功提供重要保证，从而最大限度的减少手术的危险性和手术并发症的发生。其护理重点则是对患者进行术前、术后的心理、创面及疼痛的护理，还有就是对术后患者皮瓣温度、颜色、血运的严密观察及处理。由于手术需带蒂皮瓣修复，固定时间长，术后鼓励患者进行早期功能锻炼，可以预防关节畸形，有利于恢复手的功能和外观，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]盛志勇，郭振荣．危重烧伤治疗与康复学[M]．科学出版社，2000：290．
[2]闽定宏，刘上基，余放荣，等．100例功能部位深度烧伤创面的早期处理[J]．中华烧伤杂志，2004，20（3）：182-183.
[3]吴容，陈雅琴，侯峥嵘，等.拇背皮瓣移植联合带指神经血管蒂岛状皮瓣的护理[J]. 中华护理杂志 2001，36.
[4]王红梅，王慧敏.烧伤疼痛的护理[J].西南国防医药，2003.，6：651
论文作者:屈彩丹
论文发表刊物:《健康世界》2017年19期
论文发表时间:2017/11/27
标签：患者论文; 创面论文; 术后论文; 前臂论文; 功能论文; 烧伤论文; 疼痛论文; 《健康世界》2017年19期论文;