齐齐哈尔和平医院（黑龙江省齐齐哈尔市）161000
摘要：目的：总结幼儿大肠息肉内镜下治疗经验。方法：回顾性分析30例大肠息肉患儿病历，采用内镜下高频电切及微波烧灼的方法进行息肉治疗。结果：30例患儿中发现直肠息肉22枚，乙状结肠8枚，息肉直径1～2cm，其中带蒂息肉24枚，亚蒂息肉6枚，予高频电切除，残端有渗血者予微波烧灼，术后组织病理示大多为幼年性息肉。术后患儿恢复良好，无穿孔、迟发性出血等发生。结论：幼儿大肠息肉主要分布在直肠、乙状结肠，病理类型以幼年性息肉为主，应用高频电切及微波烧灼治疗，效果好，安全可靠。
关键词：幼儿；大肠息肉；内镜下治疗
大肠息肉是幼儿便血的常见原因，因幼儿年龄较小，不能自主配合检查及治疗，故给诊断及治疗带来非常大的困难。到目前为止，内镜检查仍是小儿息肉诊断的首先方法，而内镜下治疗亦是幼儿大肠息肉治疗首选的安全、有效的方法。自我院开展消化内镜诊治技术以来，我们采用成人电子结肠镜诊治了小儿患者30例，获得了很好的效果。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
本组均为住院或门诊患儿,其中男15例,女15例,年龄2～12(平均6.5)岁。以便血为主要表现24例,便血合并腹痛12例,腹痛为主要表现16例,腹泻6例。1.2术前准备
按内镜检查前准备,查血常规及凝血功能,息肉大者备血,了解患儿全身各脏器功能,无内镜及全身麻醉禁忌,术前1～2d少渣流质,不进食豆制品,予蓖麻油及口服洗肠液洗肠,肠道准备不佳者加用清洁灌肠。无麻醉禁忌者,有麻醉师予丙泊酚或氯胺酮全麻下进行。告知家长内镜检查及息肉治疗的必要性及并发症,签署内镜治疗知情同意书,全麻者签署麻醉知情同意书。奥林巴斯公司生产的电子肠镜、高频电发生器、圈套器、电热活检钳、内镜注射针及钛夹等,备氧,多功能监护仪,气管插管,麻醉机及常规抢救药物。
1.3治疗方法
30例在全麻下进行,寻腔进镜,少充气、多抽气,少滑镜,必要时反复冲洗,清晰暴露手术视野,28例顺利抵达回盲部,2例抵达回肠末端,对直径≤5mm息肉,采用活检钳钳除或高频电凝灼除,钳除以肉眼观察息肉消失并与周边黏膜基本相平,电凝烧灼以息肉整体呈灰白色为准。对直径≥10mm息肉采用高频电发生器及圈套器电切切除,对短蒂或基底部显示不清的息肉,先用内镜注射针在息肉基底部周边黏膜下注射1∶10000肾上腺素,2～3处,每处0.45ml,使局部黏膜隆起发白,再用圈套器勒住根部进行电切,对粗蒂息肉,先予钛夹夹住根部,再在根部及钛夹之间电切息肉,对多发息肉,分次电切,一次最多不超过3枚,2～3周后再行第二次电切。如电切术后有渗血,即予凝血酶或去甲肾上腺素喷洒,必要时予钛夹止血,术毕吸尽肠道残气。对所有高频电切及电凝者住院观察,有家属陪护,卧床休息,禁食或流质,注意出血及穿孔情况,并做好随访工作[1]。
2.结果
切除息肉24例53枚,多发息肉12例,单发息肉12例。息肉部位:直肠13例,乙状结肠8例,降结肠6例,横结肠1例,升结肠2例,回盲部1例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆53枚息肉中,直径≤5mm23枚,直径≥10mm30枚。息肉形态:广基息肉14枚,亚蒂息肉6枚,粗蒂息肉8枚。病理结果:炎性息肉13例,幼年性息肉17例,管状腺瘤1例,绒毛状腺瘤伴轻度不典型增生1例,错构瘤1例。发生即刻残蒂渗血2例,出血量5～10ml,1例喷洒凝血酶,1例喷洒去甲肾上腺素血止,无严重并发症。
3.讨论
幼儿便血在临床上较为常见，其中一个非常常见的原因为大肠息肉。幼儿大肠息肉多数为幼年性息肉，此类息肉多数病理学家认为是错构瘤，一般不会发生癌变，但也有少数病理学家认为是真正肿瘤，理由是有些幼年性息肉的腺体有不同程度的不典型增生，部分区域有腺瘤样改变，因此，其以后是否会发生结直肠癌有待于长期的随访研究。因本病对患儿的身体健康造成威胁，故一旦发现我们均予以内镜下治疗。本组资料发现幼年性息肉19颗，炎性息肉3颗，其中1例幼年性息肉伴异型增生改变，3例息肉伴感染，发病部位均在直肠、乙状结肠，因患儿不能自主配合检查，因此，为减少患儿痛苦，缩短诊治时间，从而减少意外发生的危险，我们一般检查以观察完直肠、乙状结肠即停止，因此，肠道准备一般采用灌肠法，保证直肠、乙状结肠腔内无粪便存留即可，对发现息肉患儿，若平素体健，无凝血障碍，即采用内镜下治疗[2]。
目前内镜下肠息肉治疗的常用方法有内镜下高频套切、微波治疗、APC治疗、钳除法等，对于幼儿息肉，一般都带蒂，故我们采用高频套切的方法，对于残端有出血者，可予微波烧灼处理残端，其治疗体会如下：严格掌握内镜诊治的适应症及禁忌症。对无操作禁忌患儿，检查前要做好充分准备，尽可能消除患儿恐惧情绪，给予水合氯醛灌肠，使患儿入睡，操作中途患儿苏醒时要注意看护好患儿，尽可能避免其因大幅度活动而造成肠粘膜损失；操作过程中严格遵守操作规程，尽可能将镜身拉直，减少对患儿的刺激，避免暴力操作；因幼年性息肉蒂部缺乏粘膜肌层的支持，故当圈套套住息肉后应逐渐收缩圈套，对长蒂大息肉切割部与息肉根部应留0.5cm距离，避免肠穿孔发生。治疗后要仔细观察残端有无出血，如有出血及时处理；治疗结束后应尽量抽尽肠内气体，避免术后肠穿孔发生，治疗后患儿需留院观察，避免迟发性出血、穿孔等并发症的发生[3]。
4.注意事项
4.1术前准备要充分
首先要做好解析及思想工作,尽可能取得患儿的配合,说明可能出现的并发症；其次为保证视野清楚及手术的安全性,肠道准备要求窃底干净,洗肠效果不佳者应配合灌肠。
4.2无痛肠镜的选择与进境深度
本组30例在全麻下进行,无麻醉并发症发生,无痛肠镜下治疗小儿息肉具有麻醉安全性好、效果满意、成功率高、并发症少的优点,如无麻醉禁忌,可行麻醉下进行。小儿息肉以直肠乙状结肠为主,报道高达82.8%。但本组观察,右半结肠息肉并不少见,占21.2%。为减少漏诊及重复检查,增加患儿负担,只要措施得当,仍可完成全结肠检查。
4.3选择合适的方法及并发症的防治
因小儿肠壁薄弱,为减少穿孔发生,切除电流一般不宜过高,以1.5～3.0mV为主,电凝电切时间不宜过长,控制在3～6s。对短蒂或基底部显示不清的息肉,电切前予肾上腺素注射,使黏膜层与黏膜下层分离,局部血管收缩,可预防出血及穿孔,电切过程中收宿圈套器时切忌用力过大过猛,否则容易勒断蒂部导致出血,一旦发生出血,应立即予凝血酶或去甲肾上腺素喷洒,术后注意观察出血及穿孔等并发症。腺瘤性息肉已被公认为癌前病变,且易复发,且近年报道,多发性息肉复发的概率较高,故对幼儿大肠息肉仍应重视随访。
5.结语
大肠息肉是小儿便血的常见原因之一,且息肉有恶变可能,临床上经检查发现的小儿大肠息肉应积极治疗,目前最合理的治疗手段是内镜下结直肠息肉切除术。因小儿年龄小,肠壁薄弱,术中及术后不易配合,更易发生出血及穿孔等并发症,容易漏诊误诊。
参考文献：
[1]朱蔓然,申中秋,何丽娟,卢如相.无痛肠镜下电凝切治疗小儿大肠息肉的安全性及疗效观察[J].临床合理用药,2010,3(14):38-39.
[2]卢敏.结肠肠镜下高频电切术治疗小儿大肠息肉103例分析[J].温州医学院学报,2010,40(1):84-85.
[3]罗盛鸿,刘韶辉,丘熙廉.小儿结肠息肉内镜下特征分析[J].现代消化及介入诊疗杂志,2010,15(3):180-181.
论文作者:杨明
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/8
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