摘要：目的 研究在防范医疗纠纷中病历书写质量的作用与价值，提出合理防范措施，进而提升病历书写质量。方法 回顾性分析我院自2015年11月至2016年11月期间收治的300份病例所有资料，整理分析之后发现影响病历书写质量的因素，提出有效解决对策。结果 研究本次我院收治300份病例，其中8例存在书写问题，发生率为2.67%，出现书写质量问题。结论 在防范医疗纠纷中对病历书写质量进行规范，强化病案与病案质量控制管理环节，规范化、科学化病案管理所有环节，是避免医疗风险发生的关键因素。
关键词：病历书写质量；防范医疗纠纷；应用作用
病案质量是综合展现医院医疗技术水平、医疗质量、医疗管理水平的关键因素，对所有病历进行真实、学、及时、准确、规范的记录，可显著降低以及避免发生医疗纠纷事件。医院病历书写规范可提升高医护人员了解病案重要性的程度，对于解决与防范具有重要作用。现对我院收治的300份病例分析结果予以报道。
1 资料与方法
1.1 基础资料
将本院自2015年11月至2016年11月期间收治的300份病例作为研究样本，了解引发病历书写质量缺陷的因素，提出针对性解决措施。
2 病历书写质量缺陷
2.1 病案基本信息不完善
住院过程中医护人员需要对患者基本资料进行准确填写，与患者身份证对照将患者基本信息进行记录，包括联系人、姓名、年龄、性别、身份证号、工作单位以及户口地址[1]。如果不核查身份证就填写患者姓名仅仅凭借主观意识，用同音字替代，进而促使出院之后患者不能顺利完成正常报销手续，进而引发保险公司拒赔，让患者承受巨大损失。
2.2 不全面监控环节质量
医疗记录属于关键的病案内容，医护人员需要详细记录患者治疗、检查以及抢救信息。《病历书写基本规范》[2]中指出在患者入院8h之内完成病程首次记录，且24小时之内完成入院记录、转出记录、医护人员交接班记录、转入记录、死亡记录、手术记录、出院记录等，在患者抢救结束的6h之内完成抢救记录，明确标注抢救时间。对于法律意识淡薄的个别医师，可能出现不遵守规范书写病历，超时限书写病历；或者由没有获得执业医师资格的医师书写病历记录，不能详细记录重要诊疗内容；仅仅凭个人印象记录补记内容，导致出现不真实的记录，主要是因没有设置有效的环节质量控制机制。
2.3 不及时签名或者漏填
个别科室记录病历中并没有获得科主任审核，在见习医护人员签字之后，并没有得到科主任、主治医护人员的签字，进而影响书写质量。
2.4 不一致的医护记录
病案信息中护理记录属于主要构成部分，护理记录可为医师诊断疾病提供重要信息。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在执行医嘱过程中个别护士不能切实做好三查七对的相关工作，医师开具时间与执行医嘱时间不一致，护理人员不能按照实际规范记录医师口头医嘱，进而导致病案记录中存在不一样的医护记录，引发病历不完整与不真实性。
3. 防范对策
3.1 端正态度，规范书写病历
医护人员需要对病历书态度进行改正，依据《病历书写基本规范》进行书写，确保字迹清晰。医护记录需要一致，确保病案资料统一与完整。
3.2 尊重患者选择权与的知情权
医师仅仅只是为患者简单阐述治疗与检查内容是不足够的，同时需要详细为患者与家属阐述可能存在的不良反应、医疗风险、并发症。在记录病历过程中需要记录患者知情文字依据，对患者选择权与知情权进行严格尊重。
3.3 注重管理病案质量
病案是教学、医疗以及科研的关键内容，是现代医学的一种法定文件。病案信息完整性可为医学科研、临床教学提供信息依据，可显著提升医疗质量，确保为患者治疗提供全面的依据。
3.4 强化培训，增加书写病历的质量
提升医护人员自身素质，保证病案质量的基础就是规范病历书写，确保书写内容的科学性、真实性以及完整性[3]，为以后检查医疗质量提供依据，为科研管理提供更加真实的资料，所以强化培训医护人员力度是改善病案管理质量的关键。
3.5 领导重视
注重管理病案质量不仅仅只是医院领导人员的义务与责任，同时也是医护人员不可推卸的责任，领导重视可促进提升病案质量。
4 结果
对本次我院收治300份病例进行研究，其中8例存在书写问题，发生率为2.67%，研究显示病例出现书写质量问题。
5 讨论
提高医院病案质量，改善书写病历质量是防范以及避免医疗事故、医疗过失、医疗纠纷的重要内容。经大量研究显示医务人员不能充分认识医疗纠纷、医疗事故中病案的重要性与责任，所以需要在医务人员培训中实施相应法律法制教育，可提升病案管理人员以及医护人员自身法律意识，确保医护人员与管理人员可通过法律保护来确保自身合法权益。对医疗服务进行积极改善，医护人员需要与患者进行交流与沟通，构建良好护患关系，获得患者充分信赖，避免发生不必要的医疗纠纷。2010年国内卫生部颁布的《侵权责任法》[4]中提出有关案例法律条款，是对医疗机构目前病历管理模式以及病历书写规范存在的漏洞进行冲击，促使医疗机构目前存在的病案不能承担全新的法律责任。所以，临床医学研究过程中提升病案质量是不得不进行的管理内容[5]。随着人们生活水平以及社会经济的提升，患者与家属越来越注重维权意识，更多医疗纠纷被诉讼法律，各大医院也更加注重病案管理，进而不断制度化、规范化管理病案，可显著提升病历书写质量，对于防范医疗纠纷具有重要意义。
参考文献
[1]付辉，王美花.提高病历书写质量防范医疗纠纷[J].中国保健营养（中旬刊），2012（8）：527-528.
[2]张红.提高病历书写质量，防范医疗纠纷[C].第二十一届全国病案管理学术会议论文集.2012：100-101.
[3]李敏，李莉.病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用[C].中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014：97-98.
[4]王冰，王宇超，韩亚军等.规范社区病历书写防范医疗纠纷[J].华章，2014（22）：365-365.
[5]刘洋.加强病案书写防范医疗纠纷[C].第二十二届全国病案管理学术会议论文集.2013：77-79.
论文作者:王巍
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/30
标签：病案论文; 病历论文; 质量论文; 医疗纠纷论文; 患者论文; 医护人员论文; 医疗论文; 《航空军医》2017年第15期论文;