余文富 李群锋
(衢州职业技术学院医学院 浙江 衢州 324000)
【摘要】 肌腱袖撕裂是常见的老年性疾病，也是引起肩痛和冻结肩的主要原因。多年来，人们一直在探索肌腱袖撕裂的病因和发病机制，但至今仍有许多问题没有完全搞清楚。一般认为，肌腱袖撕裂的病因与年龄、血液供应、退行性变化，以及肩关节本身的解剖特点等多种因素有关。其中，血液供应因素最为重要。本文对肌腱袖血液供应方面，特别是冈上肌腱的血供研究情况，做了综述。
【关键词】 肌腱袖；血液供应；研究
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0005-02
Research of tendon sleeve blood supply
Yu Wenfu, Li Qunfeng. Quzhou Vocational and Technical College School of Medicine, Zhejiang Province, Quzhou 324000, China
【Abstract】 Tendon cuff tear is a common age-related diseases, also is the main cause of shoulder pain and frozen shoulder. Over the years, people have to explore the etiology and pathogenesis of tendon cuff tear, but there are still many problems not fully clear. It is generally believed that the cause of tendon cuff tear with age, blood supply, degenerative changes, as well as the anatomical characteristic of this kind of shoulder joint, and other factors. Among them, the blood supply factors are most important. In this paper, the tendon sleeve blood supply, especially the supraspinatus tendon research situation of blood supply, to do the review.
【Key words】 Tendon sleeve; Blood supply; Research
肌腱袖撕裂是常见的老年性疾病[1、2]，也是引起肩痛和冻结肩的主要原因[3、4]。据报道，尸体解剖中肌腱袖撕裂的检出率为8～24%，其中最常见的是冈上肌腱撕裂[5]。多年来，人们一直在探索肌腱袖撕裂的病因和发病机制，以寻求合理的治疗方法，但至今仍有许多问题没有完全搞清楚或有争议。随着新的医疗设备应用于临床，国外已将超声技术、CT扫描、核磁共振等先进技术用于检测冈上肌腱撕裂，大大提高了肌腱袖撕裂的诊断率。因此，进一步搞清肌腱袖撕裂的病因和病理机制，为临床治疗提供理论依据是十分重要的。
一般认为，肌腱袖撕裂的病因与年龄、血液供应、退行性变化以及肩关节本身的解剖特点等多种因素有关[6、7]。其中血供因素最为重要，其它因素往往通过影响肌腱袖的正常血液供应，造成营养缺乏而撕裂。本文就所收集到的文献资料，对肌腱袖血供方面，特别是冈上肌腱的血供研究情况综述如下。
1.肌腱袖血供状况
过去，人们曾认为肌腱是个无血管的器官。1914年Rau采用血管注射技术研究[1]表明，肌腱的血供来源于两方面，其—是从肌腹处进入肌腱，二是从腱鞘进入肌腱，并认为前者随年龄的增长趋于萎缩，但是他忽视了在肌腱止点处从骨血管分支而来的血管。Mayer等进一步研究发现，肌腱的血供来源于三个方面，除了前面所述的两个来源外，还有来自骨血管的分支。 Laing[8]在研究肱骨的血供时，对旋肱前动脉的前外侧支作了详细的描述，该支沿结节间沟上升，穿入冈上肌腱的止点肱骨大结节，一方面分支营养肱骨头，另一方面分支营养冈上肌腱，由于该支行程呈弓状弯曲，故命名为“弓形动脉’(arcuate artery)。
Moseley[9]采用Schlesinger’s血管注射技术，对72侧肩关节的肌腱袖血供来源进行了组织学，病理学、放射学等方面的研究，对此作出了以下总结性的描述：
①．骨血管：主要来自旋肱前动脉升支的前外侧支，即弓形动脉，穿入骨止点后分出几支进人冈上肌腱，这些小的分支与弓形动脉的夹角为90°，彼此间互相吻合，形成类似肠系膜动脉的吻合形式。
②．肌血管：主要来自肩胛上动脉和旋肩胛动脉，穿人肌腹后随肌纤维方向纵向走行，分支营养肌腹。主干末梢穿过肌腹与肌腱交接点进人肌腱，骨血管与肌血管间可互相吻合成血管网。肌血管随着年龄的增长变得行程弯曲，排列不规则、同时朝着肌腱方面的分支减少。
③．腱血管：肌腱袖缺乏专门的营养血管，它的血供主要依赖于骨血管和肌血管之间的吻合而获得，这种吻合似乎随年龄的增长而轻度减少，但在男女性别之间没有差别。
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2.肌腱袖的血供来源
Rothman 和 Parke[10]采用乳胶和墨汁的混合液注射技术系统地调查了肌腱袖的动脉，结果表明，肌腱袖的动脉供养主要有6个动脉来源，其出现率如下：
①．肩胛上动脉(Suprascapular artery)100%
②．旋肱前动脉(Anterior circumflex humeral)100%
③．旋肱后动脉(Posterior circumflex humeral)100%
④．胸肩峰动脉(Thoracoacromial)76%
⑤．肱上动脉(Suprahumeral Artery)59%
⑥．肩胛下动脉(Subscapular)38%
肩胛上动脉和旋肱后动脉在肌腱袖的后部形成动脉网，主要营养冈下肌和小圆肌，旋肱前动脉出现在肌腱袖的前上部，营养肩胛下肌腱、冈上肌腱以及肱二头肌长头腱，胸肩峰动脉营养肌腱袖的前上部主要是冈上肌腱，并可与旋肱前动脉吻合。肱上动脉起源于腋动脉的第三段，主要营养肌腱袖的前部和肱骨小结节。
3.肌腱袖内的血管走行
Edward曾经研究了肌腱内部血管的走行方式，认为肌腱内的血管走行于腱束间的结缔组织内，以血管束的形式与胶元束平行走行，彼此在横向方面互相吻合，每一支血管束由一支小动脉和两支伴行的小静脉组成。Brockis[11]在手指的血供研究中证实了这一论点，他发现在胶元束间的结缔组织内，除了有小动脉和小静脉外，还有毛细血管，但在胶元束内没有发现有血管走行。有学者对冈上、冈下肌腱血供进行组织学定量研究,发现冈上肌腱离其在肱骨的止点越远,血管数目越多,口径越大,切面血管的分布也越高。冈上、冈下肌腱离肱骨止点10～20 mm处血供明显减少,肌腱远侧15mm血供均较差,两者无区别。应用血管灌注技术,发现臂完全内收由冈上肌腱越过肱骨头时,血管被堵塞,而在臂外展时则血管充盈良好。
有关肌腱袖内血管类型的报告尚不多见，Rathbtm[12]在1970年采用血管造影技术显示出肌腱袖内15～20μm以上的小动脉的行走规律，认为这在组成肌腱袖的每块肌腱均有其特征性的X线图象，肩胛下肌腱的血管束比较粗，小圆肌腱的血管则显示出一种细丝状类型，冈下肌腱的血管类型介于这两种类型之间，冈上肌腱则在距止点1cm处出现一个相对无血管区(详见后述)。他强调肌腱袖是由扁的肌腱组成，其血管类型有别于圆的肌腱，肌腱袖内的血管虽然也是沿纵轴方向行走，但很少见到横行的动脉吻合，这种血管类型易受牵拉和直接压力的影响。
4.肌腱袖血供研究方面存在的问题
学者们对冈上肌腱的临界区作了较细致的观察研究，但是他们只是从定性分析的角度去观察冈上肌腱的血供，没有从血管定量方面的研究。在研究方法上他们主要通过血管注射方法来进行巨视解剖和X线摄影观察，由于造影剂(多采用硫酸钡)颗粒粗大，只能到达毛细血管前的小动脉水平[13]，这就很难说明毛细血管的分布情况及其数量，反映不出冈上肌血液供应的全貌，也难以证明临界区的血供是否真正比其它部位少。有些学者也做了切片进行组织学研究，但是他们的研究目的仅是为了观察血管内注射物质的充盈程度，仍然是属于一种定性研究。
Rothman曾用定量分析的方法分析肌腱内毛细血管的数量，他将51Cr注入New Zealand兔的血循环内，1小时后将兔杀死，切下跟腱标本，放人闪烁计数器内测定gamma射线的含量，计数每克肌腱中含有51Cr 标记红细胞的数目，籍以推算该肌腱内开放毛细血管的含量，得出肌腱和肌肉的血供均随年龄增高而减少的结论。这对研究肌腱的血供具有一定的参考价值。但是该项实验方法还不能用以研究人的肌腱袖的血供。
细胞、组织、器官维持生存，执行功能所不可缺少的条件是不断地进行物质交换，以维持内环境的恒定，要及时调整代谢过程，以保证动态平衡，而毛细血管是直接参于细胞、组织物质交换的场所，毛细血管量的大小是衡量一块组织或器官血供优劣的重要指标，所以对肌腱袖的毛细血管特别是冈上肌腱的临界区的毛细血管进行定量分析是一个重要课题。
【参考文献】
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[13] Macnab,I.Rotator cuff tendinitis.Ann.Roy.Coll.Surg.Engl.1973,53;271-87
论文作者:余文富,李群锋
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：肌腱论文; 动脉论文; 血管论文; 毛细血管论文; 肱骨论文; 肩胛论文; 骨血论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;