（川北医学院附属医院急诊科 四川 南充 637000）
【摘要】 近年来我国糖尿病患者数的大幅增长使糖尿病酮症酸中毒（DKA）已成为医院急诊科的常见病。临床上DKA以起病急、进展迅速、病情危重为特点，其急诊救治应以去除诱因、补液、小剂量胰岛素持续静滴、维持电解质平衡等措施为主。
【关键词】 糖尿病酮症酸中毒；急诊；体会；探讨
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0057-02
糖尿病酮症酸中毒（DKA）已成为目前急诊科最常见的内科急症之一，也是糖尿病最多见的急性并发症。随着近年来我国糖尿病发病人数的骤增以及糖尿病知晓率、血糖控制率仍然不理想，造成DKA的发生屡见不鲜。资料显示，DKA的病死率介于2％～10％，超过60岁的老年人病死率甚至大于20％。
1.快速补液
目前，快速建立静脉通道，积极补液是糖尿病酮症酸中毒急诊抢救的临床共识。为达到快速补液的目的，并为接下来治疗打开通道，所有患者均应建立两条静脉输液通道。第一条通道用于输注补充生理盐水，滴入速度及每日补液量应根据患者脱水程度而定，最好在测量中心静脉压的同时进行。一般最初2小时应快速补充1000～2000ml，以迅速扩容，维持充分尿量，应对休克。随后逐渐降低补液速度，补液量在头24小时应达到3000～4000ml，严重脱水者甚至可给予6000～8000ml。
2.低剂量胰岛素持续静滴疗效确切
近年来有较多临床资料显示[2]，不同浓度的胰岛素输注可对组织细胞功能产生不同的效应，0.1U/（h•kg）的低剂量胰岛素持续静脉输注疗效确切且安全简便，维持每小时5U的胰岛素输注，使血中胰岛素水平维持在100～200μU/L，这是使胰岛素受体饱和的适宜效应浓度，可令病人血糖下降的速度维持在每小时3.9～5.5mmol/L上下。并可显著减少低血糖、低血钾、脑水肿等并发症[3]。
根据我们的急诊救治经验，胰岛素输注可分两阶段实施：血糖水平>13.9mmol/L为第一阶段，可用10～20U静推，此后以每小时4～6U的速度输注普通胰岛素。2小时后依据血糖复查值调整胰岛素输入量。如血糖值没有显著下降（降幅小于用药前血糖值的30%），则说明患者出现胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果血糖降幅超过滴注用药前血糖值的30%，或平均下降速度大于每小时3.9～5.5mmol/L，则维持胰岛素用量不变；如血糖下降速度大于每小时5.5mmol/L，应降低胰岛素输入速度或增加生理盐水比例以稀释胰岛素。
3.维持电解质及酸碱平衡
3.1补钾 补钾是维持电解质平衡的重要内容。由于K＋从细胞内转移到细胞外，糖尿病酮症酸中毒患者在急救初始即应开始补钾，一般用量3～5g/d，持续3～6天。
3.2补充磷酸盐 糖尿病酮症酸中毒患者通常伴有磷的丢失，同时由于大量扩容和胰岛素输入，低磷的状况会更加严重。而磷水平的降低可使血红蛋白与氧的结合力增强，引发组织细胞氧代谢失调，从而导致心肌抑制等严重后果。因而对糖尿病酮症酸中毒患者应进行适量的磷酸钾缓慢静脉滴注，将滴速严格控制在4.5mmol/h以内，并注意监测血钙变化。
3.3 不宜盲目补碱 目前认为，尽管糖尿病酮症酸中毒患者中多数合并代谢性酸中毒，但在其急诊救治过程中不应盲目补碱[4]。这是因为：①糖尿病酮症酸中毒形成的原因是酮体堆积，进行胰岛素治疗后酮体生成得到抑制，酸中毒即自行缓解。②酸中毒可部分逆转红细胞2，3-DPG降低所引发的氧离曲线左移，支持组织氧气供应。③过快逆转酸中毒，可导致K＋迅速从细胞外进入细胞内，造成低血钾。④输入碳酸氢钠可使CO2生成的增多，后者可通过血脑屏障引发脑脊液反常性酸中毒。⑤过快补碱可使患者高渗状态加重，增加钠负荷[1]。因此，对糖尿病酮症酸中毒患者目前临床主张“宁酸勿碱”，在pH值>7.1或二氧化碳结合力>11.2～13.5mmol/L时不应补碱。
4.诱因及并发症的防治
引发糖尿病酮症酸中毒的最常见诱因感染是感染，目前有观点认为应对糖尿病酮症酸中毒患者常规进行血常规、尿常规、胸片等检查，同时依据临床表现评判其是否存在感染，如果发现感染证据，应给予积极有效的干预[5]。
在糖尿病酮症酸中毒的并发症方面，脑水肿较为多见。但近年来由于临床上普遍执行小剂量胰岛素输注、补钾、补充磷酸盐，给氧，监测中心静脉压，严格掌握补碱适应症等处理后，发病率已显著减少，但仍不应其发生的可能性。在临床救治过程中，如病人症状好转后又出现呼吸抑制，或意识障碍等表现加重，不管是否存在神经体征，在除外低血糖反应后均应考虑并发脑水肿的可能。此外，低血糖在临床上亦较常见。因此临床治疗过程中应加强血糖、尿糖的监测，依据病情发展调整监测时间间隔。同时，急性胃扩张也是糖尿病酮症酸中毒多见的并发症，应对措施为留置胃管，并用5％碳酸氢钠洗胃，抽吸胃内容物，防止吸入性肺炎。
当然，相对于发病后的治疗，糖尿病酮症酸中毒的一级预防显得更加重要。对此应提高广大糖尿病患者对本病的认知度，做到早期诊断、规范用药，保持血糖在正常水平，尽量避免可引发DKA诱因，可减少本病的发生。
【参考文献】
[1]程雪松，宋皆．糖尿病酮症酸中毒水电解质平衡失调的治疗体会[J]．中国实用医药，2009，4（10）：115-116.
[2]徐天夫，李柏刚，宁文龙．小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒24例分析[J]．中国误诊学杂志，2007，7（22）：5386-5387.
[3]董靖.小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效观察[J].中国卫生产业，2013，21（5）：77-77.
[4]高晓冬.糖尿病酮症酸中毒30例临床分析[J].中国医药指南，2013，11（10）：48-49.
[5]冯秋花.糖尿病酮症酸中毒18例临床分析[J].中国医学创新，2010，7(4):83-84.
论文作者:麦超
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/6
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