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杨 萱 苏立稳
北京军区天津疗养院 天津 南开区 ３００３８１ 作者简介:杨萱,女,４６岁,副主任技师(资格)从事病理技师工作２０年.
【中图分类号】R５１２．６＋２【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１５０６－０２
失代偿期乙型肝炎肝硬化可导致进行性肝衰竭和肝细胞癌,治疗难度大, 病死率高,预后较差[１,２].此期患者并发症较多,以对症、支持治疗为主[３].乙型肝炎病毒(HBV)持续复制是导致肝组织持续受损、病情加速进展的根本原因,因此抗HBV 治疗是此时治疗的关键.恩替卡韦(ETV)是一种新型抗HBV 药物,具有起效快、变异率低的特点,对HBV－DNA 多聚酶具有明显抑制作用,从而阻止HBV 核酸合成,抑制HBV 复制[４].已有研究证实,ETV 具有比其他核苷类似物更强的抗HBV 作用[５].而ETV 联合中药复方能够通过对病毒抑制和抗纤维化作用来改善失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的病情及预后.
１ 抗病毒药物的应用目前对于失代偿期乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗,均选用核苷类抗病毒药物,应用干扰素被列为禁忌症,而拉米夫定(LAM)与阿德福韦酯(ADV)初始联合或恩替卡韦单药治疗均能明显抑制HBV 复制,改善肝功能,降低病死率,且耐药变异率低.马萍等[６]将７８例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者随机分为治疗组４６例、对照组３２例,治疗组给予拉米夫定(１００mg/d)、阿德福韦酯(１０mg/d)、替比夫定(６００mg/d)或恩替卡韦(０．５mg/d)口服,同时给予保肝、支持及对症治疗;对照组仅给予常规保肝、对症支持治疗.结果:治疗组肝功能丙氨酸(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和血清总胆红素(TBIL)均较治疗前下降,白蛋白(ALB)和血胆碱酯酶(CHE)较治疗前升高,与对照组比较差异有统计学意义(P＜０．０１).治疗组治疗后３９例(８４．７８％)Child－Pugh分级下降,肝纤维化指标较治疗前下降(P＜０．０１).两组发生肝癌比例分别为２．１７％和２１．８８％,比较差异有统计学意义(P＜０．０５).
研究认为失代偿期乙型肝炎肝硬化患者通过长期抗病毒治疗可以改善预后,降低肝癌发生机会,延缓肝移植需求.贾红宇等[７]将６０例失代偿期乙型肝炎肝硬化接受初始拉米夫定(LAM)与阿德福韦酯(ADV)联合抗病毒治疗及４０例失代偿期乙型肝炎肝硬化接受恩替卡韦(ETV)单药抗病毒治疗的长期临床研究显示:LAM 与ADV 初始联合或ETV 单药治疗失代偿期乙肝肝硬化患者均能明显抑制HBV 复制,改善肝功能各项指标,降低病死率.宋伟泉等[８]将１２０例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者作为研究对象,其中６０例接受LAM 联合ADV 初始抗病毒治疗,６０例接受ETV 单药抗病毒治疗.每１－３个月检测患者肝功能、肾功能、甲胎蛋白、HBV 血清标志物、HBV－DNA、凝血酶原时间(PT)肝脏超声或CT.采用重复测量方差分析和X 检验比较两组在治疗１２和２４个月时的疗效、不良反应和累计生存率.研究结果显示:LAM 与ADV 初始联合或ETV 单药治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者均能明显抑制HBV 复制,改善肝功能,降低病死率,且耐药变异率低. 周莉等[９]评价４种方案治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的成本－效果. 研究显示:恩替卡韦(ETV)方案为主治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的较优选择.李冰等[１０]观察ETV 等核苷类似物在失代偿期乙型肝炎肝硬化中抗病毒治疗的安全性与疗效.研究结果显示:失代偿期乙型肝炎肝硬化患者选用恩替卡韦(ETV)或拉米夫定(LAM)联合阿德福韦酯(ADV)安全性及疗效无统计学差异.肖霞[１１]观察ETV 治疗LAM 治疗过程中出现YMDD的失代偿期乙型肝炎肝硬化的疗效和安全性.结果显示:ETV 治疗YMDD的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者具有良好的疗效和安全性,能提高患者的生存质量,改善预后.
２ 中医药的治疗作用失代偿期乙型肝炎肝硬化长期的抗病毒治疗,已成为临床应用共识,且已取得较好临床疗效.中医认为慢性乙型肝炎肝硬化失由湿热余毒未尽,导致肝郁脾虚,日久肝肾阴虚,淤血阻滞,结而成痞,所以,多以健脾益气、养血柔肝、化淤通络、滋阴软坚、清解湿热余毒为法则进行组方,药物常选择黄芪、党参、云苓、白术等健脾益气,调节免疫功能[１２];当归、白芍、丹参、鸡血藤等养血柔肝、化淤通络;鳖甲、穿山甲等滋阴软坚;蚤休、半枝莲、虎杖等清解湿热余毒.现代药理研究证实:鳖甲具有抑制结缔组织增生和提高血浆蛋白,改善肝功能,并激活体液免疫[１３];当归、丹参等有改善肝脏微循环、帮助肝组织再生的作用;蚤休、半枝莲、虎杖等具有抗HBV 级防癌变作用[１４].３ 抗病毒药物与中药联合应用向保云和宋爱军[１５]将６３例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者随机分为两组, 均给予常规内科综合治疗,治疗组加用ETV 和扶正化淤胶囊口服,疗程６个月.比较两组治疗前后的肝功能、肝纤维化指标变化及HBV－DNA 阴转率. 结果:两组治疗后肝功能较治疗前均有明显改善,治疗组ALT、AST、ALB的改善优于对照组(P＜０．０５);治疗组治疗后HA、LN、PCⅢ、ⅣC均较治疗前明显改善,优于对照组(P＜０．０１);治疗组HBV－DNA 阴转率优于对照组(P＜０．０１).研究认为ETV 联合扶正化淤胶囊能抑制病毒复制、抗肝纤维化,从而改善失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的病情及预后.邢增柏[１６]对６０例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,随机分为治疗组与对照组各３０例,对照组给予综合治疗,治疗组在综合治疗基础上加用ETV０．５mg/d,１次/d及安络化纤丸６g口服,２次/d.疗程１年.结果:与对照组比较,治疗组的肝功能有明显改善,乙肝病毒(HBV)被抑制,Child－Pugh评分降低(P＜０．０１).研究认为:ETV 联合安络化纤丸失代偿期乙型肝炎肝硬化疗效显著,能改善肝功能,抑制HBV 复制,
降低Child－Pugh评分. 陈世华等[１７]将失代偿期乙型肝炎肝硬化患者６０例,随机分为ETV 组与联合治疗组,每组３０例.ETV 组予ETV 治疗,联合治疗组加用复方鳖甲软肝片,疗程均为２４周.观察两组治疗前后对肝纤维化指标的影响.结果:联合治疗组对肝纤维化指标的改善作用优于恩替卡韦组(P＜０．０５).因此认为,ETV 联合复方鳖甲软肝片治疗乙型肝炎肝硬化能明显提高疗效,且能改善肝纤维化指标.苏立稳等[１８]将８０例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,随机分为治疗组与对照组,对照组患者在综合治疗基础上口服ETV０．５mg/次,１次/d,治疗组在对照组治疗基础上,加服中药复方肝欣合剂,１剂/d,疗程半年.观察治疗前后肝功能、HBVDNA 定量水平、Child－Pugh评分变化情况.结果:与对照组比较,治疗组患者在肝功能改善、HBVDNA 阴转率及Child－Pugh评分降低方面均优于对照组(P＜０．０５).因此可以认为:ETV 联合中药复方肝欣合剂对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者疗效显著,能改善肝功能,抑制HBV 复制,降低Child－Pugh评分. 总之,对于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,只要经济条件允许,应建议在其知情的前提下,尽早开始应用ETV 抗HBV 治疗,并坚持长期治疗,不能随意停药,同时配合中药复方快速抑制乙肝病毒复制、保护肝功能及抗纤维化治疗,从而改善病情及预后.
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论文作者:杨萱 苏立稳
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
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