王柏颖 李 迪 吴 迪
大庆油田总医院 163000
摘要：目的 研究分析冠状动脉心肌桥（myocardial bridge，MB）与心肌桥所在血管冠状动脉粥样硬化之间的关系。方法 选择在2012年1月至2012年12月入住我院接受治疗的冠状动脉造影的115例前降支MB患者作为研究对象，其中84例为单纯的MB（A组），31例为合并前降支动脉固定狭窄者（B组）。结果 MB的检出率为22.3%，均发生在左冠前降支。B组壁血管（mural coronary artery，MC）收缩期狭窄程度较A组重，两组比较有统计学差异（P<0.05）。MB长度、MB距左冠状窦开口距离、壁血管有无扭曲或成角在两组间无统计学差异。B组中动脉固定狭窄程度与壁血管狭窄程度有微弱正相关性（R=0.189，P=0.043），MB距冠状窦开口距离与壁血管狭窄程度有微弱负相关性（R=-0.188，P=0.043），提示壁血管狭窄程度越重、MB距冠状窦开口距离越近越易出现桥前血管固定狭窄可能。两组心肌桥相关解剖因素经回归分析，结果示P>0.05，提示壁血管狭窄程度、MB长度、MB距冠状窦开口距离、壁血管有无扭曲或成角均不是心肌桥桥前血管固定狭窄的危险因素，不增加动脉固定狭窄的发生。结论 心肌桥桥前血管易出现固定狭窄，与壁血管收缩期狭窄程度可能相关，但心肌桥不是冠状动脉固定狭窄的危险因素，不增加动脉粥样硬化的发生。
关键词：心肌桥；冠状动脉造影；冠状动脉粥样硬化
心肌桥是冠状动脉的一种先天性变异，是指冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，该部分心肌纤维束就称为心肌桥，该部分冠状动脉称为壁冠状动脉（MC）。1922年，Grainicanu首次发现冠状动脉心肌桥[1]。文献报道心肌桥最多见于左冠前降支。临床实践及研究发现，MB增加了肌桥血管发生动脉粥样硬化的可能性，MC近端粥样硬化发生率较高，有报道可达86%，粥样硬化较少累及MC远端，MC端血管则更不易发生。本文通过回顾性分析115例经冠状动脉造影明确诊断的MB患者的有关资料，探讨MB与冠状动脉粥样硬化的关系，以提高临床医师对心肌桥的认识。
1资料与方法
1.1一般资料 从2012年1月～12月在我院接受选择性冠状动脉造影术检查的1164例患者中，检出有MB的患者260例，均发生在左冠前降支，其中145例合并非心肌桥所在血管的固定狭窄予以排除，剩余115例分为单纯的心肌桥组84例（A组）、合并前降支动脉固定狭窄组31例（B组）。两组中男性57例，女性58例，平均年龄62.79岁。两组中合并高血压心脏病19例，肥厚性心肌病1例，先天性心脏病2例，甲亢性心肌病1例，扩心病1例，风心病1例。其中有吸烟史的43例，合并高血压54例，血脂异常46例，糖尿病11例，肥胖有11例，有冠心病家族9例。
1.2方法 选择性冠状动脉造影常规采用Judkins法，均选择左冠状动脉4个投照位，右冠状动脉3个投照位进行冠状动脉造影，由专业影像医师对图像进行判定，分别测定心肌桥长度、距左冠状窦开口的距离、壁血管收缩期狭窄程度、心肌桥血管固定狭窄部位及程度，记录壁血管有无成角或扭曲。冠状动脉造影肌桥定义为：收缩期血管狭窄但舒张期恢复正常。壁血管收缩期狭窄程度，按照Noble分级方法分为：Ⅰ级<50%，Ⅱ级50%～75%，Ⅲ级>75%。研究比较31例有肌桥所在血管固定狭窄者及84例单纯性心肌桥患者的冠脉造影影像资料，同时回顾性收集患者入院时心电图、血压、血糖、血脂，记录有无肥胖、吸烟、冠心病家族史。
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1.3统计学处理 应用SPSS 19.0版医学统计软件进行常规统计分析，计量资料以（x±s）表示，正态分布者比较采用t检验，非正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，相关性检验用Spearman相关分析，回归分析采用二值logistic回归。P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1冠状动脉造影结果 在1164例冠状动脉造影患者中共检出心肌桥260例，均位于左前降支，检出率为22.3%。除高血脂外，两组中年龄、性别、冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、冠心病家族史）及冠心病危险因素的个数均无统计学差异。两组中MB位于中段18例，远段95例，2例为双桥病变。壁血管收缩期受压狭窄程度为20%～85%。B组动脉固定狭窄病变位于桥前共22例（80.0%），桥中、桥后、同时桥前+桥中分别为4例（12.9%）、2例（6.5%）、3例（9.7%），桥前较桥中、桥后易合并动脉固定狭窄，差异有统计学意义。A组壁血管收缩期狭窄程度为39.7±14.6%，B组壁血管收缩期狭窄程度为（47.6%±19.0%），二者比较有统计学意义（P<0.05）；A组心肌桥长度为（14.2±3.9）mm，B组心肌桥长度为（15.4±5.7）mm，二者比较无统计学意义；A组MB距左冠状窦开口距离为49.6±9.2mm，B组MB距左冠状窦开口距离为（46.3±11.7）mm，二者比较无统计学意义；A组壁血管成角或扭曲占39.3%，B组壁血管成角或扭曲占48.6%，二者比较无统计学意义。B组中动脉固定狭窄程度与壁血管狭窄程度有微弱正相关性（R=0.189，P=0.043），MB距冠状窦开口距与壁血管狭窄程度有微弱负相关性（R=-0.188，P=0.044），提示壁血管狭窄程度越重，越易出现所在血管固定狭窄可能、MB距冠状窦开口距离越近越易出现桥前血管固定狭窄可能。两组数据经回归分析，以冠状动脉固定狭窄为因变量，以壁血管狭窄程度、MB长度、MB距冠状窦开口距离、壁血管有无扭曲或成角为协变量，结果示P>0.05，提示心肌桥的各解剖特征不增加动脉固定狭窄的发生，即心肌桥不是冠状动脉固定狭窄的危险因素。
2.2临床表现及心电图特征 两组患者均有程度不等的胸闷、胸痛表现。其中劳累诱发72例（62.6%），静息状态下出现43例（37.4%），其症状持续时间在5～60 min。心电图正常76例，ST-T改变39例。A组心电图阳性者27例（32.1%），B组心电图阳性者12例（38.7%），两组心电图特征差异无明显统计学差异（P>0.05）。
3讨论
心肌桥心肌桥是一种常见的冠状动脉解剖变异，并非遗传原因所致，文献报道冠脉造影的发现率为0.4%～5.4%，尸检报告发现率为22.9%～88.0%，二者区别主要源于冠脉造影受仪器设备、投照角度、心肌桥长度及与相应壁冠状动脉血管位置、狭窄程度等因素的影响。诸多文献报道心肌桥可导致急性心肌梗死、心律失常、晕厥、心源性猝死等事件的发生，故及时检出心肌桥及探讨相关临床问题有利于及时识别患者的临床风险，做出正确的临床预后判断与处置。本研究检出心肌桥260例，检出率为22.3%，较文献报道冠脉造影的检出率提高，可能与近年造影设备灵敏度提高、影像医师技术提高有关。
虽然心肌桥不是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，但心肌桥发病率高，易出现缺血等相关症状，应引起重视，加强随访。心肌桥可能导致严重心肌缺血事件的机制如下：①心肌桥对血管压迫导致血流阻断可延迟至舒张早期，当心率增快，舒张期缩短，冠状动脉的血流储备减少，可引起心肌灌注不足。当患者在静息状态下多数无症状或症状不明显，而在心动过速或运动时出现症状加重甚至发生心肌梗死等严重心肌缺血相关事件。②壁冠状动脉在心肌收缩期长期受压，其近段的平均压和脉压由于心肌桥的作用而有明显上升。冠状动脉近端长期处于高压状态并存在血液湍流，都有可能引起血管内皮受损而继发动脉粥样硬化，并在此基础上发生斑块破裂、出血、血栓形成及冠状动脉痉挛，从而导致急性冠状动脉综合征的发生。故对于无明显冠心病危险因素的患者，临床上有心绞痛症状、或运动平板试验阳性，但硝酸脂类药物应用效果差时应考虑心肌桥可能，尽早行冠脉造影可有助于诊断与鉴别诊断，避免盲目的药物治疗，增加患者及社会的不必要的经济负担。
参考文献：
[1]关英敏，张清，王海昌.心肌桥对冠状动脉粥样硬化的作用[J].心脏杂志，2005，17：249-250.
论文作者:王柏颖,李迪,吴迪
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/11
标签：心肌论文; 冠状动脉论文; 狭窄论文; 血管论文; 冠状论文; 造影论文; 程度论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;