齐齐哈尔市第一医院 黑龙江齐齐哈尔 161005
摘要：目的 探讨出血性脑梗死的病因、临床特征及诊治。方法 选取我院近年共收治出血性脑梗死患者42例，对他们的临床资料进行回顾性分析，分析所有患者的临床症状以及治疗的临床效果。结果 出血性脑梗死主要病因为心房纤颤、脑组织大面积梗死、脑栓塞、高血糖、溶栓降纤抗凝治疗等；本组42例患者中，9例患者基本痊愈，17例患者显效，12例患者有效，4例患者无效（其中2例患者死亡）。结论 对心房纤颤、脑栓塞、大面积脑梗死、高血糖、溶栓抗凝治疗患者应高度警惕发生脑梗死出血转换的可能性；出血性脑梗死中，非血肿型占大多数。
关键词：出血性脑梗死；临床；特征；诊治
出血性脑梗死（HI）是由于动脉闭塞后在其供血区梗死基础上，梗死灶内血液漏出继发出血，亦称红色梗死，相当比例的脑梗死患者可在梗死的基础上继发出血，出血性脑梗死多数是脑梗死病程中的自然事件，也可由抗血栓治疗引起，并常被作为抗血栓治疗的严重并发症。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年3月至2017年3月收治的HI患者42例，其中男28例，女14例；年龄43～76岁，平均57.4岁。既往有基础疾病冠心病合并心房纤颤病史者5例，风湿性心脏病合并心房纤颤15例，高血压病15例，糖尿病18例，缺血性脑血管病5例，均无明显后遗症。
1.2入选标准
所有病例均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准，本组均经过2次及2次以上头颅CT扫描证实。
1.3临床表现
均为急性起病，其中动态起病30例，静态起病12例。入院时已表现为HI者3例，入院时表现为缺血性脑卒中者39例。39例以缺血性脑卒中入院的患者中，34例经积极治疗病情仍加重，主要表现为意识障碍加重或出现意识障碍7例，头痛6例，恶心、呕吐7例，偏瘫加重12例，肢体抽搐1例，精神障碍1例，复查头颅CT发现HI。其余5例经治疗后病情逐渐缓解，常规复查CT时发现HI。HI发生在发病48小时内4例，48小时～3天8例，4～7天13例，8～14天10例，15天及以上7例。
1.4头CT表现
全部病例均经CT证实，其中大面积梗死（梗死直径＞5cm或累及两个脑叶以上）28例，非大面积梗死18例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆HI均发生在原有梗死区内，CT上表现为片状低密度影内出现斑点状、斑片状、条索状或团块状高密度影，其中表现为大片状或团块状高密度影为血肿型，梗死灶内散在斑点状、斑片状、脑回状高密度影为非血肿型。
1.5治疗方法
42例出血性脑梗死患者确定病情后，即把治疗方案进行相应的调整。对照组：所有患者给予生命支持、脱水、脑保护、预防并发症等中性处理，同时给予20%甘露对出血量大的患者进行降颅压治疗，同时注意血压及血糖的调整。治疗组：在对照组的治疗基础上口服氯吡格雷。服用方法为每天早上、晚上进餐时口服氯吡格雷，每次40mg，6天一个疗程，进行治疗5个疗程。
1.6疗效评估
参照全国第四届脑血管病学术会议制定的标准对患者治疗前后神经功能缺损状况进行评估。临床疗效分为以下四种：①基本痊愈，治疗后神经功能缺损评分减少90%以上②显效，治疗后评分减少45%-89%③有效，治疗后评分减少20%-44%④无效，治疗后评分减少在20%以下。
2效果
本组42例患者中，9例患者基本痊愈，17例患者显效，12例患者有效，4例患者无效（其中2例患者死亡）。
3 讨论
临床上出血性脑梗死的发生率大约占脑梗死30%左右，高血压无论是出血性还是缺血性都是重要因素。同时患者的再灌注发生时间、年龄因素、发生部位、抗血栓药物使用均可影响出血的发生；患者梗死区栓子破碎位置变化后，同时远端的血管缺血坏死，在血压升高的压力下可出现破裂；梗死边缘侧支循环开放进一步造成梗死边缘坏死脑组织出血；软化坏死的脑组织，水肿程度的增减和血液动力学的改变引起出血；早期应用抗凝、溶栓、以及扩血管药物；大面积脑梗死后发生的大范围的脑组织水肿，使梗死灶周围组织毛细血管受压而发生缺血、坏死、内皮损害，当水肿消退后侧支循环开放，毛细血管破裂出血；腔隙性脑梗死由于体积小，血脑屏障破坏程度轻，并且腔隙性脑梗死较少发生再灌注，因此很少继发出血；累及皮层的梗死多为大面积脑梗死，皮层血供丰富，皮质供血为网状供血，侧支循环较丰富，易发生再灌注，也更容易继发出血，且累及皮层的脑梗死多为大面积脑梗死。
出血性脑梗死的危险因素主要为大面积脑梗死和高血糖，高血糖可使脑梗死面积扩大，发生出血性脑梗死的机会也会增加。因此临床医师需要注意以下情况，并做出及时处理：发病3 h以内的脑梗死需要积极溶栓治疗，尽快恢复血流，可挽救濒死的神经细胞，减轻细胞水肿，可减少出血性脑梗死发生。6 h后则不宜溶栓，以免增加出血性脑梗死的发病率。患者高血糖可加重脑水肿，增加出血机会，对于大面积梗死者需要应用胰岛素适量控制高血糖，一般空腹血糖要控制在99 mmol/L以内。对于梗死面积较大症状严重的患者，在发病后1～2周内尽量避免使用抗凝药，以免诱发出血性脑梗死。确诊发生出血性脑梗死后，必须立即停用抗凝药、溶栓药以及扩血管药物，及时纠正水电解以及酸碱紊乱等并发症。及时补充血浆胶体渗透压，同时应用脱水剂、利尿药物消除脑水肿，调整患者的血糖及血压，以及给予患者脑细胞保护剂，对出血量较大的血肿型患者经保守治疗无效者，则可考虑施行血肿引流术或清除术。
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论文作者:吴宏靖,石峰,孙俣,顾少岩,张尧
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/16
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