【摘 要】目的 研究分析前置胎盘合并胎盘植入的高危因素、诊断及处理方法。方法 此次研究的对象是选择我院2016年1月至2017年3月收治的前置胎盘合并胎盘植入27例产妇，将其临床资料进行回顾性分析。结果 胎盘植入27例，保守治疗成功20例，子宫切除7例，新生儿重度贫血1例，死亡2例，无孕产妇死亡。结论 前置胎盘合并胎盘植入可发生严重的产时大出血，彩色多普勒超声可提高产前诊断率并对临床处置非常有价值。产时有效控制出血是治疗的关键，子宫去留应根据胎盘植入面积、出血多少、生育要求等因素综合判断。
【关键词】前置胎盘；胎盘植入；彩超；止血方法
[Abstract] Objective To study the risk factors，diagnosis and treatment of placenta previa complicated with placenta implantation.Methods 27 pregnant women with placenta previa and placenta implantation admitted to our hospital from January 2016 to March 2017 were selected and their clinical data were retrospectively analyzed.Results 27 cases of placenta implantation，20 cases of successful conservative treatment，7 cases of hysterectomy，1 case of severe anemia of newborn，2 cases of death，no maternal death.Conclusion Placenta previa combined with placenta implantation can cause severe intrapartum hemorrhage.Color Doppler ultrasound can improve the prenatal diagnosis rate and is very valuable for clinical treatment.Effective control of bleeding during delivery is the key to treatment.Uterine retention should be judged comprehensively according to placental implantation area，bleeding amount，fertility requirements and other factors.*
[Key words] Placenta previa；Placenta implantation；Color Doppler ultrasound；Hemostasis method
前置胎盘合并胎盘植入是分娩期的严重并发症，可引起严重的产时出血，甚至危及产妇生命，也是产科子宫切除的重要原因之一。超声对前置胎盘诊断的价值早已肯定，而胎盘植入产前确诊比较困难。为了进一步讨论前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断和处理方法，现对我院3年间诊治的27例妊娠晚期前胎盘合并胎盘植入病例进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料2016年1月至2017年3月在我院住院分娩的前置胎盘141例，其中合并胎盘植入27例。对两组患者年龄、孕周、孕次、前置胎盘类型、是否合并瘢痕子宫、产后出血等情况进行统计分析。
1.2 诊断标准 按妇产科学第2版［1］前置胎盘及胎盘植入的定义，141例前置胎盘均通过B超及分娩后证实，其中129例剖宫产分娩，12例阴道分娩。27例胎盘植入均为术后或产后病检证实。产后出血标准为产后24 h内出血量≥500 ml，应用容量法及称重法估计失血量。
1.3 统计分析 采用SPSS 16.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05作为检验标准。
2 结果
2.1 胎盘胎盘合并胎盘植入与孕周及年龄关系 前置胎盘合并胎盘植入组27例，孕妇平均年龄（31.48±4.68）岁，平均孕周（36.04±2.53）周，前置胎盘无胎盘植入组平均年龄（30.72±4.37）岁，平均孕周（37.06±2.37）周。两组比较无显著差异（P>0.05）。
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2.2 前置胎盘合并胎盘植入与前置胎盘的类型关系 中央性前置胎盘44例，发生植入22例（50.00%），部分性前置胎盘20例，发生植入1例（5.00%），边缘性前置胎盘77例，发生植入4例（5.19%）。不同类型的前置胎盘发生胎盘植入差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 胎盘胎盘合并胎盘植入与孕次及有无瘢痕子宫的关系 孕次1次31例，发生胎盘植入1例；孕次2次26例，植入3例；孕次≥3次84例，植入23例，胎盘植入的发生与孕次有差异（P<0.05）。非瘢痕子宫114例，发生胎盘植入15例；瘢痕子宫27例，发生胎盘植入12例，胎盘植入的发生与是否合并瘢痕子宫差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 前置胎盘合并胎盘植入对产后出血的影响 无植入组114例，平均出血量（397.98±124.11）ml，产后出血27例，输血8例；植入组27例，平均出血量（1657.41±542.39）ml，产后出血23例，输血19例。产后出血与前置胎盘是否合并胎盘植入差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 前置胎盘合并胎盘植入对孕妇产、围产儿死亡的影响 发生产后出血23例，输血19例，输血量（200~4400 ml），子宫切除7例。早产儿15例，足月儿12例，重度失血性贫血1例。新生儿死亡2例，1例孕29周，体重1500 g，另1例孕28+2周，体重1200 g，均因孕妇产前发生大出血急诊剖宫产，家属放弃治疗后死亡。无孕产妇妇死亡。
3 讨论
3.1 前置胎盘合并胎盘植入的原因 正常情况下，孕卵植入子宫内膜后，子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部分的蜕膜为底蜕膜，底蜕膜中有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白物质，构成一道屏障，防止胎盘绒毛入侵。若胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良，即可导致绒毛直接种植于子宫肌层，这种病理现象可发生在任何可能导致子宫蜕膜缺损或发育不良的情况［2］。前置胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会过渡侵入子宫肌层，当蜕膜发生缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［3］。本组资料同样表明前置胎盘并发胎盘植入与反复或过度搔刮宫腔、严重的子宫内膜炎、以往曾有徒手剥离胎盘、特别是剖宫产或子宫肌瘤剜除术后瘢痕因素有关，与孕妇年龄及孕周无关。前置胎盘并发胎盘植入发生率为19.15%，与伍艳莉［4］报道前置胎盘并胎盘植入的发生率为22.11%相一致，而且胎盘植入与孕次有关，首次妊娠为前置胎盘，并发胎盘植入仅3.23%，而有孕3 次以上并发胎盘植入达27.71%，更说明了宫腔操作是胎盘植入的高危因素。不同类型的前置胎盘以中央型前置胎盘合并胎盘植入的发生率81.48%（22/27）最高。前置胎盘合并瘢痕子宫发生胎盘植入是非瘢痕子宫的3.38倍.
3.2 前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断 对于胎盘植入的产前诊断国内外专家均在探讨，随着人工流产及剖宫产率的逐年上升，前置胎盘合并胎盘植入发病率也随之增加。正是因为前置胎盘合并胎盘植入会在产时发生意想不到的大出血，对产妇的生命造成巨大威胁，因此在产前对前置胎盘患者进行有无胎盘植入的评估显得尤为重要，以便在术前就做好方案设计、抢救措施、讨论等工作，保证孕产妇渡过这凶险一关。临床上通过检测血清CK、AFP、游离胎儿DNA等指标对提示有无胎盘植入有一定的参考价值，虽然是无创的，但缺乏特异性；MRI不仅能鉴别胎盘植入的类型，而且诊断的准确性较高，但价格昂贵，往往受多种条件制约，在临床上较难推广。临床上运用较多的彩色超声多普勒能够较清楚的观察胎盘血流情况，具有无创伤、可重复、简单易行的优点，对胎儿无影响。曹虹［5］曾应用彩色超声多普勒对190例前置胎盘观察研究胎盘植入的敏感度和特异度均较高（分别为70.0%和88.89%）。故我院由专人对前置胎盘产前常规进行彩色超声多普勒检查进行术前评估，在141例前置胎盘中发现胎盘植入23例，其中2例中央性前置胎盘合并瘢痕子宫，术前彩超提示子宫胎盘后间隙消失，子宫下段部分区域肌层缺失，因考虑孕妇已有子女，植入面积大，在做好充分准备的条件下，直接行了子宫切术，避免了术中发生严重大出血。
3.3 前置胎盘合并胎盘植入处理 ①终止孕周时机：产前出血不多，孕周<35周，胎儿成活，在确保孕妇安全的前提下积极期待治疗，择期剖宫产终止妊娠。妊娠35周以后子宫生理性收缩频率增加，产前出血及产后出血机会随之增加，笔者认为在孕35周后或胎儿体重达2000 g，则可主动终止妊娠；②避开胎盘方法：切口足够大，以减少娩出胎儿阻力；尽量找胎盘边缘推开胎盘；尽量避免胎盘开窗；浮头可采用内倒转牵足；③止血方法的选择：由于前置胎盘合并胎盘植入在终止妊娠时因胎盘植入造成剥离困难，胎盘剥离面血窦开放，广泛渗血，孕妇易发生产后大出血及休克，甚至需切除子宫，给产妇生理、精神上造成伤害，所以有效控制出血是治疗的关键。剖宫产术中根据植入的面积大小、深浅，可选择用可吸收线“8”字缝合结扎出血点、浆膜面全肌层缝扎止血法、局部楔形切除、止血带套扎子宫血管止血、子宫下段压迫止血缝扎、宫颈段剖开直视下止血，子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、补丁缝合法，改良CHO缝合、B-Lynch缝合、纱条填塞宫腔压迫止血、水囊压迫止血、选择性动脉栓塞等。阴道分娩可采用水囊压迫止血或纱条填塞宫腔止血。具体止血方法医务人员可根据操作熟练程度及医院条件进行恰当选择。对于子宫的去留，我们认为如孕妇无子女，出血不多，植入面积小，应保留子宫，如孕妇已有子女或本次妊娠已获活婴者，胎盘植入面积大且深，出血多、止血困难者，应考虑子宫切除，以保证产妇安全，不必等到因大量出血导致多器官受损时再行子宫切除。
综上所述，前置胎盘合并胎盘植入的治疗关键在于有效控制出血，子宫的去留应根据胎盘植入面积、出血多少、生育要求等因素综合判断。
参考文献：
［1］ 丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：113-116.
［2］ Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al.Williams Obsterics 22nd ed.New York MC Graw-Hiu companics Inc，2005：641-643.
［3］ Ryan GL，Qu inn TJ，Syrop CH et al1 Placen ta accreta postpartum1 Obstet Gyneco，2002，100（50）：1069-1072.
［4］ 伍艳莉.前置胎盘合并胎盘植入46例临床分析.贵州医药，2010，34（8）：714-715.
［5］ 曹虹.彩超在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的研究与应用.中国现代医生杂志，2010，48（16）：74-75.
论文作者:赵淑宏
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期
论文发表时间:2019/5/17
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