【关键词】Mollaret's脑膜炎，病因，诊断，治疗
【中图分类号】R515.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0073-02
患者，女，16岁，学生。因“再发头痛伴发热4天”入院。患者4天前夜间睡醒后突发头痛，为持续性胀痛、搏动性头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；当时体温39.5℃。无眩晕、意识障碍、肢体抽搐。次日在当地医院住院治疗，血常规检查：16.5x109，头颅MRI检查正常；给静滴“菌必治针”、“丁胺卡那霉素”抗炎及脱水治疗，头痛变为阵发性胀痛，未再呕吐。病程中无咳嗽、盗汗。住院期间患者体温37.0~38.5。为进一步诊治来我院，以“头痛发热查因”收住。起病以来睡眠正常，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：两年前曾经三次因 “头痛、发热”在当地医院住院。均做腰穿检查，诊为“化脓性脑膜炎”；每次住院半月症状完全缓解出院。无颅脑外伤或手术史及其他特殊病史。
入院查体：体温36.5℃ 呼吸19次/分 脉搏72次/分 血压100/70mmHg 神清，语言流利，双眼球各向运动到位，无眼球震颤，无面、舌瘫。颈软，心、肺听诊（一）。四肢肌张力、肌力正常，腱反射，深、浅反射正常；病理征（一）。
辅助资料:既往第一次住院：腰穿CSF检查：WBC:488x106,以多核细胞为主（70%），糖2.08mmol/l,氯化物mmol/L(均低）蛋白4113.8mg/L,潘氏试验：弱阳性。血常规:WBC:25.8x109脑电图：重度异常，慢性节律，波消失。治疗后复查脑电图：中-重度异常脑电图；弥漫性θ节律，伴阵发性极高δ节律。第二次住院：脑电图：中度异常（弥漫性慢波α波明显减少）第三次CSF检查：WBC:280x106以多核细胞为主，糖3.39mmol/l，氯化物116.2mmol/L(正常）。血常规：WBC：28.3x109
入院X线胸片示：双肺纹理增粗；头颅CT检查：未见异常；增强MRI检查：1.颅内未见异常;2.双侧筛窦炎。脑电图：轻-中度异常脑电图/脑地形图（不规则α波伴较多θ波）；血常规：WBC：16.53x109；腰穿CSF检查：潘氏试验：（+++），未见红细胞，分叶核细胞96%，单核细胞4%。
断：定位：脑膜，定性：良性复发性淋巴细胞性脑膜炎。
疗：患者入院后予甘露醇，抗病毒及对症治疗，第3天体温恢复正常，临床症状消失。
讨论：
病因：Mollaret's脑膜炎（良性复发性淋巴细胞性脑膜炎）是一种良性复发性无菌性脑膜炎，在1944年由法国人Mollaret's首先报道并命名。本病可见于任何年龄，无性别差异。本病的病因目前还不清楚。现有的看法多认为是病毒感染。虽大多数病例脑脊液经多次病毒培养及血清学检查无阳性发现，但也陆续报告分离出I型单纯泡疹病毒，柯萨奇病毒B2、B5和埃可病毒9、7型等。单纯疤疹炳毒感染单纯疤疹炳毒(HSV)是引起脑炎和脑膜炎的常见病因据统计，无菌性脑膜炎中HSV感染约占1%-3%。EB病毒感染Graman报告了1例由EB病毒引起的传染性单核细胞增多症患者，在1年中有7次无菌性脑膜炎发作。从该患者叔清中检测发现EB病毒特异性抗体和血清嗜异抗体阳性，提示EB病毒急性感染与Mollaret's脑膜炎有一定的病因联系。新近发现本病患者循环自然杀伤细胞数量的增加与脑膜炎的急性发作同时出现。自然杀伤细胞能清除被RNA和DNA病毒感染的细胞。因此推测，在Mollaret's脑膜炎发作期间，自然杀伤细胞增殖是机体对病毒感染的反应。该细胞形态为大颗粒单核细胞，而Mollaret细胞形态与大颗粒单核细胞相似。由此推测，Mollaret细胞可能为自然杀伤细胞。但后者的增殖部位以及它与前者的关系有待进一步研究。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其他还有认为病因系细菌感染或免疫因素等。较一致的看法是Mollaret's脑膜炎是指没有确认特定病因的反复发作的脑膜炎。如果有明确病因，不能归入本病之列。总之Mollaret' s脑膜炎的病因、发病机制尚不清楚目前的研究表明，Mollaret's脑膜炎的可能与病毒感染(尤其是HSV-2感染)、囊肿刺激、药物诱发.以及外界环境等都有一定关系:免疫改变、基因突变以及炎性细胞因子等可能是导致其脑膜炎反复短期发作的原因。
临床表现：呈突然出现的脑膜炎症状和体征:有头痛，抽搐，幻觉，昏睡，昏迷，复视，瞳孔不等大，有恶心及呕吐，颅神经麻痹，颈强直，一侧或双侧病理反射阳性，平衡失调，语言障碍，键反射或腹壁反射减退，甚至瘫痪。大多数患者有中等度发热，个别可达40.0℃，但2-4天即可恢复正常。主要为全身不适、广泛的肌肉疼痛，如颈痛、背痛、肌痛等。但不论病情轻重，均不伴有神经系统外其他器官系统受累的表现。所有症状发展急骤、消失迅速,症状通常在起病24小时内达高峰，持续1~，一般2~3天，个别病例长达数周。症状自行缓解，无神经系统后遗症。儿童患者的精神及行为发育均正常。两次发作之间为无症状的间歇期，间歇期长数天到数年不等。间歇期正常；病程1~28年，可频繁发作多达37次以上。随着发作次数增加，间歇期可逐渐延长。同一病例每次发作时的表现、严重程度及持续时间均可不同。现有文献报道中，发病年龄最小1岁，最大83岁，无性别差异，无明显易感因素和诱因，也无前驱症状。一些病例可有鼻部损伤、颅脑外伤或颅脑手术史。
辅助检查：脑脊液异常为本病最主要的特异表现。其在发作早期（24小时内）即可出现。压力正常或增高，最高达320mmH20。蛋白质大多增高，最高达250mg /dl,糖正常，少数病例轻度降低。细胞数增高，可达数千/mm3，分类以淋巴细胞或单核细胞为主，在60~70以上。但一些病例在发作早期可暂时多核白细胞占优势。将脑脊液涂片，经特异染色(papini colaon)可见到大而易碎的单核细胞，核不规则，胞核及胞浆边界不清，称Mollaret细胞。超微结构研究提示：该细胞可能为单核细胞。一些病例脑脊液中y球蛋白或IgG增高。Sundaram报告一例每次在病情恶化期间脑电图都呈现三相波，间歇期恢复正常，以往认为这种波形仅出现于代谢性脑病，脑血管意外，甲状腺功能亢进等，而细菌、病毒或结核性脑膜炎时不出现这种波形。提示三相波的出现与脑脊液中炎性细胞的存在无关，可能是由于不同的病因在皮层下水平产生轻微的解剖学或神经化学功能障碍所致。
诊断:Bruyn于1962年提出以下诊断标准:(1)反复发作，表现为发热和脑膜刺激症状和体征;(2)间歇期几周至几个月;(3)发作期脑脊液呈混合型细胞数增多，包括Mollaret细胞、多核细胞和淋巴细胞。Mollaret细胞对本病不具有病征学意义;(4)自然缓解，无后遗症;(5)找不到致病微生物。Gsldi于1979年对诊断标准作以下补充： (1)本病可不发热;(2)约60%患者除脑膜刺激症状外，有其他短暂的神经系统症状和体征;(3)间歇期可从几天至几年;(4)脑脊液中，球蛋白可增加。本病的诊断需除外其他原因引起的复发性淋巴细胞性脑膜炎，包括脑膜或邻近脑膜的肿瘤或脓肿，慢性或复发性细菌或霉菌性脑膜炎，一些原因未明的疾病如类肉瘤病、白塞氏综合症及Vogt-Kaya-nagi-Harada,氏综合症为多器官系统受累的疾病。当以神经系统症状为突出临床表现时，需与Mollaret' s脑膜炎鉴别。所以应注意询问有无颅脑外伤或手术史，注意皮肤有无窦道开口、炎症、丛状毛发或其他异常，反理进行脑脊液多病原学检查(细菌霉菌、病毒)及血清抗体测定，X线检查有无中线部位骨胳缺损如脊柱裂等，并酌情进行脑扫描、脑电图及头颅CT检查等。鉴别的要点是:Mollaret脑膜炎无致病微生物检出，无任何其他器官系统（包括皮肤、粘膜、眼等）受累的表现。本文报告的病例符合Mollaret' s脑膜炎的上述诊断标准。
治疗：本病可在短期内自然缓解。目前尚无特异性治疗，也无特效疗法以缩短病程，减少发作及预防新的发作。虽有报道应用抗菌素、类固醇激素、雌激素、抗组织胺类药及秋水仙碱获效的病例，但例数少，缺乏长期随访，难以肯定疗效，同时也有治疗失败的病例报道。Mollaret' s脑膜炎能自然缓解，因此疗效难以评定。一些患者在多次发作后不再就诊，对症治疗以减轻症状。
参考文献
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论文作者:肖玮
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
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