甘肃省白银市第二人民医院神经外科 730900
摘要：目的探讨钻孔引流技术与开颅血肿清除术在高血压脑出血中的临床疗效和特点。方法我院53例高血压脑出血患者随机分为两组，其中采用钻孔引流术（钻孔组）22例和开颅血肿清除术（开颅组）31例，对比两组患者手术前后神经功能缺损（NIHSS）及日常生活活动能力（ADL）进行评分，并对比手术时长和治疗总有效率。结果两组手术者在NIHSS和ADL上组间有明显差异（P<0.05）。开颅组的总有效率在80.65％，而钻孔组的总有效率在95.45％，明显优于开颅组，且开颅组手术时间明显长于钻孔组（P<0.05）。结论在高血压脑出血的治疗中，钻孔引流术操作简便，预后效果好，优于传统的开颅血肿清除术。
关键词：高血压脑出血；开颅血肿清除术；钻孔引流术
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage）是临床常见的非创伤性脑血管疾病，多预后不良，病死率和致残率很高，严重影响患者的预后及生活质量。高血压脑出血约占脑卒中的10%～30%，好发于老年患者[1]。当前对高血压脑出血患者的治疗，主要有药物保守治疗和手术治疗两种。药物保守治疗通常仅适用于少量出血患者，出血较多的重度脑出血患者则通常通过手术方式救治。手术方式主要有钻孔引流术和开颅血肿清除术两种。临床上对于二者的利弊一直争论不休。本文针对这一问题，将53例高血压脑出血患者随机分为两组（开颅组和钻孔组），观察比较两组临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
2013年6月到2014年6月间，选取我院收治高血压脑出血患者53 例，男36 例，女17例，年55～73（63.4±3.8）岁，入院时均有不同程度的意识障碍和肢体运动功能障碍。其中外囊区血肿者18例，基底节区脑出血者30例，出血破入脑室者3例，丘脑出血者2例。具备以下临床症状的不予选取：（1）脑动脉瘤、颅脑外伤或血管畸形导致的脑出血；（2）有血液系统疾病的患者；（3）出血部位为小脑或脑干的患者；（4）严重肝肾功能不全、心肺疾病的患者。
入选患者均有明确的长期高血压病史，均符合中华医学会第四届脑血管学术会议制定的脑出血诊断标准[2]，并经头颅 CT确认为脑出血，出血量按多田公式计算，均在30～60 ml。该53例患者，按照手术方式的不同随机分为两组，其中22例采用钻孔引流术设为钻孔组，31例采用开颅血肿清除术设为开颅组。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性
1.2手术方法
两组手术者均签署知情同意书，尽早实施手术治疗。两组手术全程均遵循无菌操作原则，两组患者术后均继续控制血压，预防感染及消化道出血，适当降低颅内压及营养神经，加强对症支持治疗。
1.2.1 钻孔组
依据头部CT扫描所示的血肿腔部位，局麻下选取血肿最大层面距离头皮最近处为穿刺靶点，应注意尽量避开脑部功能区及重要神经血管颅骨钻孔，以穿刺针穿刺血肿，进入血肿腔中心后，拔除针芯，接侧引流管后用注射器反复缓慢地抽吸血肿，首次抽吸量为手术前计算血肿量的50%左右即可。手术后经引流管向血肿腔内注入1万～2万u的尿激酶，关闭引流管4h后开放引流，如此反复3~4次，术后每天1～2次复查头颅 CT，血肿清除达80%～90%时即可拔除引流管，余下血肿会被尿激酶液化后配合药物治疗自行排除颅腔。此外，对血肿破入脑室者须先进行脑室外引流，再进行钻孔引流。
1.2.2 开颅组
根据手术前 CT 定位确定血肿位置，根据血肿的大小选择小骨窗或骨瓣开颅，选取血肿距离脑组织表明最近的位置或外侧裂进入血肿腔，先从血肿腔中心吸出部分血肿，然后找出血肿腔各边界，手术视野范围内血肿清除干净后进行止血，缝合硬膜，逐层缝合皮肤术毕进行抗感染、补液、止血等对症常规治疗，并用甘露醇脱水降颅压，对于血肿破入脑室者，先行额侧脑室外引流术，再行开颅术清除血肿，术后行腰大池持续脑脊液外引流术；形成脑积水者行侧脑室外引流术，并注入尿激酶溶解血肿所有术中操作宜动作轻柔细致大胆，尽可能减少或避免对脑组织的副损伤。
1.3 观察指标
观测标准：采用美国国立卫生研究所脑卒中评分（NIHSS）和Barthel指数[3]。评定两组手术者日常生活活动能力（ADL）与神经功能缺损（NIHSS）情况。
疗效判定标准：①痊愈：患者神经系统与病症体征完全消除；②显效：患者NIHSS评分较手术前提升≥10分；③进步：患者NIHSS评分较手术前提升4～10分；④无效：患者NIHSS评分较手术前提升＜4分；痊愈+显效+有效=总有效。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0对数据进行统计学分析，计数计量分别采用%与（±s）表示，并采用χ2和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
开颅组手术时间为（137.5±22.3）min，钻孔组为（60.8±7.5）min，两组比较差异有统计学意义（t =14.816，P = 0.002）。两组术后ADL、NIHSS评分对比：两组术后ADL、NIHSS评分组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。钻孔组的ADL和NIHSS均显著优于开颅组。两组疗效对比：开颅组总有效率80.65%，钻孔组总有效率95.45%，钻孔组高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
高血压脑出血的治疗方法包括外科手术治疗和药物保守治疗，手术方法主要有内镜下血肿抽吸术、开颅血肿清除术和钻孔引流术等。现阶段，对于多田公式计算血肿量小于30 ml 的 高血压脑出血不须手术治疗，推荐选择药物保守疗法；当血肿量大于30 ml 时主张手术以尽早清除颅内血肿，以尽可能减少颅内血肿对神经血管的牵拉和周围脑组织的损害。但患者该采取何种手术方式仍是一个争论不休的问题。
传统的开颅术是治疗高血压脑出血的经典术式，具有血肿清除彻底、视野良好、止血容易、减压充分等优点。但该术式手术时间长，对脑组织损伤较大，术后并发症发病率高，对麻醉要求高，总体预后不好。故而临床上仅在血肿量 ＞ 60 ml 并伴有严重意识障碍 脑疝时，多数学者提倡及时采用血肿清除+去骨瓣减压术以缓解颅内高压，提高生存率。
过去多认为钻孔引流术在治疗高血压脑出血时，无法在直视的情况下止血，因此，易导致出血，主要包括两方面的出血，一是血肿的再出血，二是钻孔造成的出血，而且前者的发生率明显高于后者。但近年来实践证实，钻孔治疗法，只要手术操作方法得当，可明显降低出血发生率，在术中应做到以下几点：（1）手术前准确定位，尽量采用立体定向手段进行血肿定位；（2）首次抽吸血肿时，不应超过血肿量的70％，且抽出多少依据病情，血肿量及性状而定，质软的少抽，硬的可多抽；（3）抽吸处于负压时，抽吸速度保持在1~3 mL/min内，且抽吸量不宜过多；（4）合理控制血压。近年来，随着微创外科技术水平的不断发展与提高，钻孔引流术为高血压脑出血患者的治疗也提供了更好的选择。该术式创口小，手术时间短，密闭性好，不易引发颅内感染。尤其对于中度高血压出血的治疗更是值得提倡。
本组研究对22例钻孔组和31例开颅组患者进行对照比较发现，术后两组ADL、NIHSS评分组间差异有统计学意义（P＜0.05）；开颅组以80.65%的治疗总有效率远不及微创组95.45%的总有效率理想（P＜0.05），且开颅组手术时间明显长于钻孔引流组。可见，给予高血压脑出血患者钻孔引流术治疗，具有操作简便且创伤小等优点，显著改善患者预后，提高患者日常生活能力，相比于传统开颅术，该法更为安全有效，值得临床推广。
参考文献：
[1]刘志勇，陈英.自由基清除剂与亚低温治疗急性脑梗死的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（21）：13-14.
[2]中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志，1996，29（6）：379．
[3]杨健军，杜怡峰，韩晔，等.脑局部亚低温治疗对急性脑梗死患者血清NSE和S-100蛋白的影响[J].山东大学学报（医学版），2011，56（4）：103-104+109.
论文作者:顾克繁,韦耀刚,张永福,周逸帆,周尚伟,李全伟
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：血肿论文; 钻孔论文; 脑出血论文; 患者论文; 高血压论文; 手术论文; 两组论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;