张玉凤
山东省临朐县东城街道卫生院262619
鼻饲常常用于老年脑梗塞患者，由于昏迷、病情危重、神经麻痹导致吞咽困难而不能自行进食，常常通过鼻饲给予营养支持以及供给药物，以利疾病的早日康复。但鼻饲过程中往往由于各种原因导致食物返流引起患者误吸，吸入的食物、药物进入肺部组织，造成肺部的急性损伤，导致肺功能损害，严重者发生ARDS，危及到患者的生命。本文对在2008年1月到2011年12月之间在我院住院期间老年脑梗塞患者鼻饲发生误吸的原因进行分析，改进护理措施，从而减少误吸并发症的发生。
1 临床资料
我院内科于2008年01月一2011年12月收治的老年脑梗塞患者发生鼻饲误吸的20例，年龄68一92岁，平均年龄80岁。误吸的原因：吞咽功能障碍引起食物返流9例，输注过快5例，进食体位不当4例，进食后吸痰不当2例
2 原因分析
本组20例均为脑梗塞的老年患者。老年人组织机能衰退、胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽反射功能减弱，又由于意识形态改变、昏睡昏迷者感知觉功能障碍，一旦体位发生改变易致胃内食物返流而发生误吸。误吸的发生往往是多因素共同参与、共同作用的结果。
2.1 老年人机能退化
老年人组织结构的衰老和功能减退是发生误吸的生理基础。老年人各器官功能减退，肌肉松弛，特别是食管平滑肌松弛后使食物排空时间延长。其次会厌及吞咽、咳嗽功能减弱是发生误吸的根本原因。
2.2 意识状态改变
处于昏睡、昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、消化道括约肌功能缺失使胃内容物返流至口腔，从而导致误吸入肺。
2.3 胃管的留置
2.3.1 胃管移位 鼻饲喂养期间，导管位置移动最常见原因为脑部功能障碍、病人烦躁撕扯鼻胃管；翻身更换床单；医生诊察或治疗而移动患者等因素，导致胃管移位。
2.3.2 胃内胃管留置长度 用传统方法测量留置胃管的长度，胃管插入深度为45～55 cm，通过抽出少量的胃液、用空注射器向胃内注入空气能听到气过水声、将胃管置入水中无气泡溢出以证明胃管在胃内，有条件的采用测胃酸PH值。置入胃内的管口若脱出到食管内，注入流质极易引起食物返流而致误吸，故置入胃内的胃管应延长10cm左右，使胃管侧管均能进入胃底部，防止食物返流。
2.4 胃容量过多 胃内压力过大导致呕吐输注速度过快可引起食物聚集在胃内，胃内压力过大导致呕吐。突然高压力的胃内容物返流到咽喉部，患者往往缺乏足够的反射来保护呼吸道。且剧烈的呕吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端进入食管。输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管返流［1］。王新宣等主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量、降低胃内压和食管返流。滴注法匀速地将营养液输入胃肠道，使营养物质与胃肠道充分接触，延长消化吸收的时间，确保营养物质有效地被胃肠道黏膜吸收，防止胃潴留，滴速一般为100～150 ml/h［2］。维持12-24小时。
3 预防和护理
3.1 妥善留置胃管
3.1.1 胃管的选择 依患者的条件选择胃管的粗细、软硬度、型号,尽量使用能长时间放置的材料，以延长更换时间。鼻部畸形、炎症患者宜使用稍细的胃管，有导丝引导及管口塞，以提高置管成功率。黄建萍等［3］研究表明复尔凯鼻胃管患者耐受性良好，留置期可达90～180天。事实在临床上复尓凯鼻胃管获得较多医生的认可及使用。
3.1.2 胃管置入方法 在为患者插管时要注意根据患者的具体情况，采用适宜的置管方法及技巧，以防误入气管或盘折在口腔及在食管内，胃管插入10-15cm时可抬高头部30度以增加咽后壁弧度以利顺利插入。
3.1.3 确保喂养管位置正确 放置胃管后需检查胃管位置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一些昏迷、咳嗽反射减弱的患者不一定有强烈反应，因此护理人员要注意区别胃管是置入了胃肠道还是呼吸道。传统检查胃管位置的方法有听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。其简便易行,有助于了解胃管的位置,但需要认真加以鉴别,防止判断错误。X线摄片是确认胃管位置的最有效方法。
3.1.4 留置胃管固定 常规固定法是用胶布固定在鼻翼两侧及颊部。周平波［4］的用宽3 M透明真丝胶带撕成Y型，从鼻根至鼻尖处，粘贴鼻旁，另两端交叉绕于胃管上，但胶布黏性易受气温、时间、患者鼻部油脂分泌度等因素影响。以红色油漆笔在鼻尖处做好记号并班班交接，以此鼻胃管刻度线为标准,观察滑脱情况，可以及早发现胃管的移位。
3.2 注意吸尽气道内分泌物 观察患者的呼吸形态、氧饱和度，听诊肺部的痰鸣音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸尽口咽、气管内痰液。鼻饲后1 h内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起呕吐及返流造成误吸。操作前应洗手，鼻饲用具清洁消毒，鼻饲液现配现用，以防变质。
3.3 采取适宜的体位 床头角度≥30°～35°是安全鼻饲的体位，此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生，对预防误吸有重要意义。 董春辉等［5］对15例患者1263例次鼻饲采取不同床头角度观察发现，床头角度<30°比床头角度≥30°～35°发生呛咳显著增高。所以鼻饲时主张把床头抬高30°～40°角或取半坐卧位。灌注完毕后维持体位30～60 min，防止因体位过低食物逆流发生误吸。这是一种简单、经济、行之有效的方法。
3.4 鼻胃管灌注护理 每次注食前应准确无误地判断胃管是否在胃内（用三种方法证实），每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道以防堵管，张玉太［6］等认为注入清水后可防止夏季食物在胃管内腐败。置管后24 h用注射器灌注流质饮食，首先灌注约50 ml，如患者无不适感，则可2 h灌注1次，并逐渐增至200 ml左右。开始每天供给量为1000 ml，逐渐增加至2000～2500 ml，分4～6次平均灌入，每次30～60 min注完，灌注时应选择高蛋白、高糖、低脂肪、易消化流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤、新鲜果汁、菜汁等。也可采用能全力,该制剂为全营养配方,含有蛋白、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。
3.5 及时发现并救治误吸 患者在管饲过程中或管饲后出现呛咳、气道分泌物增多、或出现咳嗽、呼吸困难加重者，应警惕误入气管的可能。一旦发生误吸，立即用食指裹以毛巾伸指入口，快速掏尽异物；也可用吸引器吸除气道内吸入物，同时协助患者取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止进一步返流和肺吸入。大量胃内容物误吸可导致窒息，少量误吸可引起吸入性肺炎。胸部X线片可提供诊断依据。
3.6 做好宣教工作 误吸的患者生活自理能力差，长期需要亲人及家属的照顾。护士应做好患者及家属的心理疏导工作，尊重、关心、爱护患者，了解患者及家属的感受。在放置鼻胃管之前做好家属的宣教工作。使患者及家属对鼻胃管置管有一个全面的了解,以减少紧张、恐惧和不安，提高患者及家属的合作意识。
总之，重视对鼻饲患者发生误吸的研究,及时找出误吸的原因并制定相应的救护措施，对救治患者有着极其重要的意义。临床护理工作人员应高度重视老年脑梗塞鼻饲患者的误吸预防工作，加强鼻饲患者的安全护理，做好相应准备，采取积极的救治措施，降低老年脑血管意外患者误吸的发生。
参考文献：
［1］秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠外与肠内营养，2003,10（10）:10
［2］王新宣，陈艳秋.管饲方法与临床病人耐受性和并发症的关系[J].肠内营养,2002，9（2）：75
［3］黄建萍，黄叶莉.国内留置胃管术的研究进展[J].实用护理杂志,2001,17（4）：48
［4］周平波.“Y”型宽胶布鼻梁固定胃管的临床应用121例[J].实用护理杂志,2002，18（6）：63
［5］董春辉，马兰军.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].中华护理杂志,2001，1（36）：21
［6］张玉太，郝沛顺，于君.神经外科重症患者多管道管理的重要性[J].中华医院感染学杂志，2002,12（6）：427
论文作者:张玉凤
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/18
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