（湖北医药学院附属随州医院 湖北 随州 441300）
【摘要】 截瘫患者的家庭康复中对医院-社区-家庭-体化管理模式的需求日益增加。本研究从医院-社区-家庭-体化管理的角度，研究该管理模式对截瘫患者生活质量的影响。
【关键词】 医院-社区-家庭-体化管理模式;截瘫患者;家庭康复
【中图分类号】R5471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0356-02
脊髓损伤所致的截瘫具有突发性、严重性，因并发症多，大小便功能障碍，运动感觉功能障碍，多伴有自理能力缺陷，给家庭带来了沉重的负担，而且其后期康复训练是一个长期的过程，现有的医疗资源条件及家庭经济情况不能满足患者长期住院治疗的要求。患者出院后将面临生理、心理、社会等各方面一系列的问题，截瘫患者的康复不得不在家庭中完成，而患者及家属又未掌握家庭康复技能，希望能得到医院或社区护士持续的、全面的专业技术护理指导，因此对医院-社区-家庭-体化管理模式的需求日益增加。本研究从医院-社区-家庭-体化管理的角度，研究该管理模式对截瘫患者生活质量的影响，现将研究结果报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2013年1月～2013年12月在我科收治的居住在随州市的脊髓损伤后截瘫患者68例，将2013年1月～2013年6月收治的35例作为对照组，将2013年7月～2013年12月收治33例患者作为干预组，两组患者年龄、性别、文化程度、家庭条件、手术方式、住院时间等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）
1.2 方法
1.2.1干预方法 对照组入院后采用常规护理，由责任护士进行常规宣教和出院指导，出院后进行电话随访。观察组采用医院-社区-家庭-体化管理模式干预，具体措施如下：
1.2.1.1组建一体化管理小组 成立科内一体化管理小组，小组由病区护士张担任组长，3名主治医师及具有护师以上职称、在骨科工作五年以上的5名病房护士、在社区医院工作3年以上的12名社区护士为组员。护士长负责截瘫患者健康教育的指导工作；每名病房护士负责10～20例截瘫患者基本资料录入、出院康复计划的建立和康复指导；每名社区护士按计划负责4～10例出院截瘫患者的家庭随访工作。
1.2.1.2进行教育评价 脊髓损伤后截瘫患者的上门随访工作，涵盖了基础护理、膳食营养、健康教育、康复护理、心理学等多学科知识。在医院-社区-家庭-体化管理模式中，专业知识教育培训是非常重要的一个环节，为了保证一体化管理的效果，必须对小组成员，患者及家属进行教育评价。邀请骨科教授和专科护士对一体化管理小组成员进行截瘫患者康复知识培训，内容包括截瘫患者功能锻炼，引流管的护理，营养支持，常见并发症的观察及处理，各种药物的使用方法及注意事项等。每周讲课2次，1h/次，共4次。讲课方式采用多媒体课件、小组讨论，床边演示等。授课结束，由教授现场进行考试，合格者方能入组。一体化管理小组中的5名病房护士及12名社区护士均通过我科针对截瘫患者相关护理知识及技能的培训，并每年定期对其进行考核。一体化管理小组每名成员负责5～13例患者，对患者及家属进行截瘫知识宣教。对家属进行集中授课，每周1次，1h/次，采用多媒体形式授课，重点讲授康复护理知识，现场示范直至患者掌握要点。因患者无法下床活动，由一体化管理小组成员每日对患者进行15～30min的床旁教育，为患者发放康复手册及宣传单。现场演示各种护理技能，家属操作，病房护士指导，康复知识宣教持续至患者出院，要求家属在出院前掌握常见护理技能，如间歇导尿技术、轴线翻身、功能锻炼、四肢功能位的摆放、训练排便功能等。
1.2.1.3信息一体化管理 建立医院-社区-家庭信息平台，出院时收集患者详细资料，并录入电脑建立电子档案，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院时间、手术时间、手术方式、出院时间、联系电话、家庭详细地址、存在的护理问题、出院带药情况、心理社会状况、出院康复内容、社区随访时间、一体化管理小组的病房护士、一对一社区随访护士的联系方式（电话、QQ邮箱或微信）等资料供医院、社区、家庭共享信息，为患者及家属的疾病相关知识咨询、医护人员的病情跟踪了解提供交流平台。
1.2.1.4制定个性化康复护理计划 截瘫患者出院时由病房护士对其进行个体化评价，了解患者自理能力情况及家属对康复护理知识和技能的掌握情况，与社区护士一起制定后期康复护理计划，内容包括每次随访时间、功能锻炼项目及频率、引流管护理、饮食护理、用药护理、家属照护技巧、常见护理技能操作流程、并发症的预防及护理等。
1.2.1.5社区护士定期随访 社区护士根据截瘫患者个性化康复护理计划的内容定期随访，指导患者及家属进行康复护理及相关技能指导，并逐项记录患者康复情况，每次随访均将患者目前存在的问题及时反馈到一体化管理小组，由小组组长每月组织病房护士及社区护士讨论患者的康复情况，对未达到预期康复目标的患者由病房护士及社区护士共同重新修订康复计划，以期共同提高患者的康复。
1.2.2评价方法 调查患者出院后一年的生活质量。生活质量评定表采用Sf-36生存质量表，观察指标包括患者的身体功能，情绪功能，角色功能，社会功能及总体生活质量5各方面，分数越高，表示生活质量越高。出院后，干预组量表由社区护士负责，由患者或家属填写。对照组量表由病房护士负责，患者出院时发放3张调查表，教会患者或家属填写方法，由病房护士定时电话随访时告知分数。
1.2.3统计学方法 将计量资料采用t检验，应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者出院一年后生活质量的比较：见表。
3.讨论
3.1 使患者得到全程护理
通过医院-社区-家庭-体化管理模式，使医院的护理服务延伸到了社区及家庭，有效避免了截瘫患者从医院直接到家庭出现的护理脱节现象。使患者得到医院与社区共同提供的全程的、延续性护理服务，有效降低了社会和医疗成本的投入。在国内外医院-社区-家庭-体化管理模式逐渐被应用于慢性疾病，但尚未开展对脊髓损伤后截瘫患者进行管理的报道，也没有医院-社区-家庭-体化管理对截瘫患者生活质量影响的研究。目前，我国正在逐步完善医院、社区、家庭合作的护理干预网络，可以实现对多种疾病的全面管理。随着本项目开展的医院-社区-家庭-体化管理模式，实现了截瘫患者出院后的全程护理。
3.2 推进康复护理知识与技能的普及 社区护士深入患者家庭，通过健康教育，心理咨询，宣传介绍康复知识，教会患者及家属正确的康复方法及护理技巧，使患者在家也能得到长期、系统、全面的康复训练，推进了康复护理知识与技能的普及。
3.3提高患者的生活质量 建立个体化康复计划，通过社区护士对截瘫患者进行心理护理、管道护理、饮食护理、功能锻炼等，让患者及家属掌握了预防并发症发生的方法。在本次研究中，所选取的68例患者，两组患者的身体功能，情绪功能，角色功能，社会功能及总体生活质量5各方面评定结果显示，干预组生活质量明显优于对照组。说明医院-社区-家庭-体化管理模式对截瘫患者生活质量的意义重大，值得临床广泛推广应用。
论文作者:李孔华
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/13
标签：患者论文; 护士论文; 社区论文; 家庭论文; 医院论文; 家属论文; 生活质量论文; 《医药前沿》2016年1月第1期论文;