（安徽医科大学第二附属医院泌尿外科；安徽合肥230601）
目的：马蹄肾合并肾积水因其特殊的肾脏解剖结构而成为腹腔镜手术治疗的难点，本研究旨在探讨腹腔镜治疗成人马蹄肾合并肾积水中的意义。方法：回顾性分析我科2015年2月-2018年10月行腹腔镜治疗10例有临床症状的成人马蹄肾合并肾积水患者，对不同手术方式的手术入路及操作技巧展开探讨研究。结果：所有患者均获得手术成功，手术平均时间181.1min（64-380min），手术平均出血量57.8ml（20-120ml）。仅有2例患者术后出现Clavien I级并发症，并在给予对症支持处理后完全恢复。患者平均随访时间25.4个月（4.5-77.7min），无1例远期并发症发生。结论：腹腔镜是治疗成人马蹄肾合并肾积水的一种安全有效的方式。
【关键词】马蹄肾；肾积水；腹腔镜；
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0005-02
马蹄肾作为临床最常见的肾脏融合畸形，因为肾盂输尿管高位连接、输尿管从异常血管间穿过、峡部压迫输尿管等因素易导致肾脏积水、感染和结石。腹腔镜由于微创及手术视野扩大等优点，已取代开放手术成为治疗成人马蹄肾合并肾积水的金标准方法，多种方法进行处理效果均收获满意治疗效果[1-4]。2015年2月-2018年10月，我院共收治10例马蹄肾合并肾积水的成人患者，均获得治疗成功，报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组患者共10例，其中女性6例，男性4例，平均年龄为37.7岁（19-55岁）。入院前患者临床表现：8例患者表现为腰痛，1例患者表现为腹痛，1例患者表现为血尿。
所有患者入院前均行泌尿系CT三维重建明确马蹄肾合并肾积水诊断，并测量峡部厚度。肾积水分级根据美国儿童泌尿外科协会指南（Society of fetal urology）分为5级：0级：肾盂无扩张；1级：肾盂扩张，仅伴有小肾盏扩张；2级：肾盂扩张，仅伴有少量大肾盏扩张；3级：肾盂扩张，伴所有肾盏扩张，肾实质厚度正常；4级：肾盂扩张，伴所有肾盏扩张，肾实质厚度变薄。共7例患者为4级积水，另3例患者为3级积水。1例患者合并同侧重复肾重复输尿管畸形，2例患者合并肾结石，1例患者合并输尿管结石。5例患者肾皮质较薄，考虑为无功能肾，拟行半肾切除术，在术前行99 mTc-DTPA 核素肾动态显像，结果均显示患肾的肾小球滤过率小于10ml/min。
1.2治疗方法
患者术前均口服聚乙二醇行肠道准备，术中均接受全身麻醉，8例患者行腹膜后途径，2例患者行经腹腔途径。其中6例患者（5例无功能肾+1例重复肾重复输尿管且重复下位肾重度积水）行峡部离断+半肾切除术，1例患者行单纯峡部离断术, 1例患者行峡部离断+肾盂切开取石+肾盂成形术，1例患者行峡部离断+输尿管切开取石术，1例患者行肾盂切开取石+肾盂成形术。
1.2.1主要手术步骤：
（1）经腹膜后途径行峡部离断+半肾切除术：患者取健侧卧位，腰部垫高，腹腔镜观察套管位于腋中线髂嵴上缘2cm ,两个操作套管分别位于腋前线和腋后线肋缘下2cm。进入后腹腔后先在腰大肌前分离出输尿管，再沿输尿管向上充分游离至肾门，暴露肾动脉及肾静脉，以Hem-o-lok夹双重夹闭后剪断。游离至肾下极暴露峡部并以3-0可吸收线缝合健侧峡部，最后超声刀切断患侧峡部，患侧腹膜后留置引流管。
（2）经腹膜后途径行单纯峡部离断术：患者术中体位及腹腔镜套管位置同（1），进入后腹腔后游离肾下极及峡部，3-0可吸收线分别8字缝合峡部两端，间隔3cm，最后超声刀切断峡部，患侧腹膜后留置引流管。
（3）经腹膜后途径行峡部离断+肾盂切开取石+肾盂成形术：患者术中体位、腹腔镜套管位置及峡部离断手术步骤同（1），暴露肾盂后切开肾盂，生理盐水冲洗后应用膀胱软镜探查肾盂内无结石残留后行标准离断式肾盂成形术（即Anderson-Hynes式），患侧腹膜后留置引流管，输尿管内留置F6双 J 管。
（4）经腹膜后途径行峡部离断+输尿管切开取石术：患者术中体位、腹腔镜套管位置及峡部离断手术步骤同（1），在输尿管膨胀处用输尿管抓钳探查明确结石位置，切开结石处输尿管取出结石，置入双J管后并以4-0可吸收线缝合输尿管，患侧腹膜后留置引流管，输尿管内留置F6双 J 管。
（5）经腹腔途径行峡部离断+半肾切除术：患者取平卧位，腹腔镜观察套管位于左腹直肌旁脐下2cm，操作套管分别位于左侧锁骨中线肋缘下、肋缘下1cm腋中线和肋缘下1cm腋前线。自左侧结肠旁沟切开腹膜后游离左肾暴露峡部，3-0可吸收线缝合健侧峡部，最后超声刀切断患侧峡部，患侧腹膜后留置引流管。
（6）经腹腔途径行肾盂切开取石+肾盂成形术：患者体位及套管位置同（5）。游离左肾后暴露左肾盂，然后行标准Anderson-Hynes肾盂成形术，患侧腹膜后留置引流管，输尿管内留置F6双 J 管。
1.3 术后随访及治疗成功标准
随访：所有患者均随访至今，术后第3个月行泌尿系B超及肾功能（血清肌酐和尿素氮）检查。
治疗成功需同时满足：①患者术后无腰痛等临床症状。②行半肾切除术的患者在术后3个月复查肾功能处于正常范围；行肾盂成形术的患者术后3个月复查B超提示肾积水等级下降2个等级且肾功能处于正常范围；行取石术的患者术后复查B超提示无肾结石残留。
2.结果
10例患者均获得治疗成功，未中转开放手术。峡部厚度2.5-5.5 cm，手术平均时间181.1min（64-380min），手术平均出血量57.8ml（20-120ml），所有患者均未输血。患者均于术后3日内拔除引流管，1周内出院。术后1例患者出现低血压，在充分补液后血压恢复正常；另1例患者出现发热症状，在加强抗生素治疗后发热症状消失。置入F6双 J 管的患者均于术后 1个月拔除双 J 管。患者平均随访时间25.4个月（4.5-77.7min），所有患者术后3个月随访均无腰痛等症状，复查B超提示肾积水等级均明显降级（≥2级），3例行取石术的患者术后复查B超均提示无结石残留。无1例远期并发症发生。
3.讨论
马蹄肾是最常见的先天性肾融合畸形，多发生于男性（男女比约为4：1），人群发病率约为0.25%。多数马蹄肾患者并未出现临床症状，仅约1/3患者可能出现腰疼、腹痛、发热等症状。由于输尿管经峡部（两肾的融合部）表面下行，易引起肾盂输尿管连接部（UPJO）梗阻，进而导致肾积水、肾结石及肾肿瘤。
马蹄肾合并肾积水的治疗以外科手术为主，随着腹腔镜技术的普及和成熟，腹腔镜已经取代开放手术，成为临床治疗该类疾病的 “金标准”。根据患者的年龄、体重指数、肾积水的程度，包括峡部离断术、半肾切除术和肾盂成形术在内的破坏性手术及重建性手术均在临床得到充分应用。相比于儿童，成人的腹腔及后腹腔操作空间大，因此腹腔镜技术应用于成人患者的病例数较儿童患者多，也更具优势[5-7]。然而，由于马蹄肾的整体人群发病率低，治疗该类疾病的标准仍在探索中。
峡部离断和肾盂成形在马蹄肾合并肾积水的治疗中一直占据最重要的地位。国外学者认为峡部离断并不能从解剖上解决输尿管高位开口，因此并不推荐在马蹄肾的治疗中应用峡部离断术[8]。然而，国内学者认为峡部离断对于纠正峡部压迫输尿管引起的肾积水有重要作用，所以在治疗中倾向于同时离断峡部[2，6，9]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆峡部的离断方式有丝线缝合后超声刀离断[2]、直线切割器[10]，Hem-o-lok[5]和双极电凝[11]，但由于既往文献中报道的病例数少，因此并未有研究对不同的峡部处理方式进行比较。我们治疗组认为如果峡部厚度小于2cm，可考虑应用Hem-o-lok双重结扎后以超声刀凝断；如果峡部厚度位于2-5cm之间，可应用可吸收线8字或连续缝合峡部两侧后应用超声刀凝断；如果峡部大于5cm，则考虑应用直线切割器直接闭合切断峡部。峡部离断后，可将肾脏重新旋转至正常方向，必要时可将肾周脂肪囊与腰大肌进行缝合固定。
肾盂成形是解决肾积水和UPJO的关键，随着腹腔镜操作器械的发展和腹腔镜操作技术的成熟，各类精细操作可以常规完成。因此多种肾盂成形术被应用于马蹄肾合并肾积水的腹腔镜治疗。Anderson-Hynes式肾盂成形术由于在治疗UPJO的高成功率（>90%）成为泌尿外科医生治疗UPJO引起马蹄肾合并肾积水的首选[12-14]。此外，Y-V成形术也被应用于输尿管近端狭窄同时需要行扩张肾盂裁剪的患者[12]。马蹄肾由于肾走形异常，肾盂裁剪的难度较正常肾脏肾盂的难度增大，且肾盂裁剪后肾盂与输尿管缝合的张力也较大。我们对此的体会是：行离断式肾盂成形时，尽量将肾盂裁剪成漏斗形，可适当增加肾盂长度，减小由UPJ剪除后肾盂输尿管缝合引起的高张力。
对于马蹄肾合并肾积水且患肾残余肾功能低的患者可直接行半肾切除术[15-17]。在本研究纳入的10例患者中，6例（60%）患者由于患肾残余肾功能低行半肾切除术。在患肾切除前，需先游离肾脏周围，然后离断肾动静脉，最后离断峡部。这种操作顺序既可以充分暴露峡部，避免误伤腹主动脉和下腔静脉，又可以有效控制术中出血量。此外，1例（10%）合并肾结石的患者术中通过使用膀胱软镜探查肾盂提高肾结石清除率。
马蹄肾合并肾积水的治疗以最大程度保留肾功能为目标。本研究中所有患者在接受腹腔镜治疗后均获得成功，仅有2例患者术后出现Clavien I级并发症，并在给予对症支持处理后完全恢复，长期随访无并发症发生。因此腹腔镜是治疗成人马蹄肾合并肾积水的一种安全有效的方式。
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（通讯作者：于德新，教授，主任医师. E-mail： yudx_urology@126.com）
（基金项目：安徽医科大学校基金，编号：2018xkj035）
论文作者:陈新,宋进,王进有,马嘉兴,王登殿,王毅,毕良宽
论文发表刊物:《医师在线》2019年3月6期
论文发表时间:2019/5/15
标签：肾盂论文; 患者论文; 输尿管论文; 马蹄论文; 腹腔镜论文; 腹膜论文; 肾积水论文; 《医师在线》2019年3月6期论文;