【摘要】随着公立医院医改不断深化，医疗保障制度日趋完善，医疗市场竞争激烈，医院越来越重视成本管理和核算，文章就目前加强大型公立医院精细化管理，实施全成本管理和核算必要性，以及在当前公立医院医改政策、医疗环境、医疗市场中如何加强成本管理和成本核算进行思考探讨，实现大型综合性医院综合竞争力的提高。
【关键词】公立医院医改；全成本管理；全成本核算；DGRS支付方式；财务一体化信息系统（HRP）
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0265-02
自卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部五部委联合颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》以来，近几年随着政府医改工作的不断推进，在全国范围内全面推进公立医院改革，医改进入深水区和攻坚期。
公立医院是医疗服务体系的主体，公立医院改革是国家医改核心。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。2015年?国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，至2017年，公立医院改革全面推开。意见提出，改革初衷是破除公立医院逐利机制，落实政府责任，构建的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。使有效的社会投入实现较高的卫生服务水平和卫生服务质量，更好地服务群众。
一、实施全成本核算的重要性。
2015年我省颁布《安徽省人民政府关于印发安徽省深医药卫生体制综合改革试点方案的通知》，我省公立医院医院自2015年4月1日正式启动，政策提出了同步调整医疗服务价格、同步取消药品加成、同步实施医疗机构联合带量采购。而一直以来药品加成收入都是大型公立医院重要补偿渠道之一，医改后虽政府同步推出其他政策予以弥补亏损，但是随着医改深入进而执行耗材零加成政策，公立医院经济运营面临考验，为进一步配合医改，规范医疗行为，促进医疗事业发展，2012年财政部又根据医改要求颁布实施了新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，成为了公立医院开展全成本核算的政策依据，使公立医院加强精细化管理，推行全成本核算成为必然和必须。
一、全成本核算现状和存在的问题
大型公立医院在落实医改要求中必须要严格医院预算和收支管理，加强成本的管控，定期开展医疗服务成本的测算，纳入绩效进行考核，助推大型综合性医院切实落实医改政策并不断提升医院的医疗服务质量。
医院全成本核算是依据医院管理和决策的需要，对医疗服务过程中的各项耗费进行分类、记录、归集、分配和分析报告，提供相关成本信息的一项经济管理活动。随着内外环境的不断变化，全成本核算将成为现代医院经济管理的中心环节，是医院向优质、高效、低耗、可持续发展的必由之路。
建立规范的公立医院运行机制，要调整医疗服务价格，增加政府的投入，改革支付方式等多项措施完成公立医院的补偿机制。调整医疗服务价格是以支付为基础，这就是项目成本的管理和核算问题，调整价格，稳定成本，对项目成本提出了更高的要求，对病种成本核算又提出了一些更高更细的要求，探讨研究DGRS支付方式。
随着近几年公立医院药品和耗材零差率及两票制的改革措施推出，如何补贴这些政策性亏损，对医院成本核算也提出了挑战，所以必须经过成本测算亏损项目和盈利项目，才可以研究补偿问题。
切实落实医改要求建立科学合理的医药价格形成机制，规范医疗服务价格，规范医疗服务收费标准，依靠信息化的发展，实现多种收费方式，对医用设备仪器进行跟踪监控，测算医疗项目服务成本和病种成本。
我省在落实医改实施新医院会计制度和新医院财务制度之初，统一了公立医院全面清产核资的方式及时间，统一了批量固定资产入账的品种及价值标准，要求按标准划分医院内部科室的成本类别，进行临床、医技、医辅、管理科室的科学划分等。但是在执行中各医院有各医院的特殊情况，也出现了一些问题，比如在水电气等能源支出中出现大多数医院未安装水电分表，出现了不能精准核算问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外在清产核资时发现科室设置中存在为完成政府临时性任务成立的临时性科室，有房屋设备等资产，这部分成本单元如何撤并短时间内也成为医院推进精细化管理的问题，第三因医院专业技术人员存在流动性，对于人员薪酬的成本管理也在短时期内得不到准确数据采集，大型公立医院多是有说十年甚至上百年的历史，在院址的搬迁和核算制度的变化过程中还存在一些历史遗留问题，在今天的精细化管理要求，特别是信息化技术水平发展不健全的时候进行全成本核算中都一一暴露。
三、公立医院全成本管理和核算思考
实现公立医院成本核算首先是科学归类内部科室，进行直接成本归集，再分摊间接成本，形成科室成本。
在科学核算科室成本基础上，进行医疗服务项目成本核算，公立医院临床科室和医技科室都是开展服务项目的科室，在管理上要进行成本归集和分配，再形成单位项目成本进行项目成本核算。
近年来科室成本核算基本方法一致，科室分类后进行实际的科室成本归集、分摊，但是在病种成本核算、项目成本核算、诊次成本核算和床日成本核算的工作推进存在个别差异，各医院均在不断完善过程当中，有部分医院因医院管理历史问题和信息化技术问题甚至无法开展，或开展了床日成本和诊次成本核算，核算方法存疑，核算结果无法运用。这个主要是历史数据初始化处理困难，在过去重视收入增长而对成本只是粗狂管理的情况下一一进行数据的搜集归类初始十分困难，第二对于病种成本认识，具体需要怎么核算成本支出，包括对人员成本的分段计算等等，特别是开展的医疗服务项目非常多，而且对成本支出数据的收集做不到准确，部分成本只能按照系数分摊，而系数在认识程度上有可能会存在口径不一致，所以存在即是开展这些成本的核算，产生的结果得不到院内临床科室的认可，院外和兄弟医院有无可比性。
病种成本是以病种为核算对象，按流程和方法进行归集和分摊。常用的有历史成本法。在不干预医生行为前提下同一个病种，虽然运用的方法不一样，行为不一样的，但是历史成本法是根据病例统计数据和病种医疗费用实际发生额进行一些归集整理，分析测算出来的平均成本，这种回顾性的调查收集在各级医院会形成较大差异。另外还有以项目成本为基础测算，主要针对住院病人住院期间所接受的治疗、检查检验以及药品耗材等进行成本归集。也就是说病种成本是在项目成本基础进行测算的。
目前提出的DGRS付费，是将具有相同特征的病例归为一组，分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。搜集整理分析医疗费用从而制定付费标准。落实医改政策，大型公立医院开展临床路径管理和落实单病种付费政策，主管部门通过加大政策面管理和进行督导推进，开展评价考核，推进各医疗机构认真落实全成本核算制度。
综上，做好全成本管理和核算，第一要求是切实落实医改政策，做好组织保障，成立成本管理委员会，及时研究处理成本管理归集变动中的矛盾，确定成本核算单元，构建成本管理框架。第二要有及时准确的财务会计核算数据，特别是大型综合性医院，会计核算均进行归口核算，大量的会计核算资料不能一一明晰到每个成本单元，必须建立成本核算辅助账簿，定期和会计核算相应科目进行对账，构建科学的成本核算方法流程。第三提高大型公立医院信息化建设水平，实施财务信息一体化管理，也就是HRP系统管理，以会计核算为核心进行人员薪酬系统管理、物资设备系统管理、资产系统管理等，并和医院信息系统(HIS)实现技术接口，通过信息技术接口从财务一体化信息系统中抓取收入数据和支出数据，并进行归集、分摊，形成测算结果。建立信息化系统可解决传统管理模式中的多个难题，比如简单的系统时间问题就是传统成本管理中的一大难以解决的问题，精细化管理结果的准确与否对系统时间要求更细，只有财务一体化系统的实施才能从根本上保障在数据采集是的系统时间准确一致。再如医疗服务项目，传统的测算是按照费用分类，包括床位费、护理费、手术、治疗，检查检验等进行归集，通过加权平均算出平均医疗服务项目成本，全成本管理要求核算等每一个项目，通过项目库的管理维护可使数据采集归集到每一个医疗服务项目中，进行项目成本测算，作为政府的医疗服务定价决策依据之一。
推进大型公立医院精细化管理，加强医院全成本核算可促使各科室合理安排人、财、物，推进各科室重视成本管理和医疗技术质量，实现最大可能的降耗，促进社会效益和经济效益的提升。
四、构建全成本管理和全成本核算绩效评价体系
建立全成本核算制度必须强化成本的管理和绩效考核。第一建立健全成本管理体系，构建医院、管理部门、医疗医技等科室、职工的信息渠道，在具体核算中信息渠道畅通极为重要，数据的采集整理归集的及时性和准确性的保证。第二将全成本管理和核算工作纳入医院年度预算管理，将成本管理和医院的发展规划及年度计划相联系，加强年度的人员支出、基本建设支出、大型设备购置、重点项目支出、筹资融资等等各项管理。第三成本管理效率是一样内部绩效考核的重要要素之一，对于全成本管理和核算进行定性考核和使用浮动杠杆进行评价，特别是分析可控成本的变动，可控成本要以科室类别不同分别考核，针对可控成本关键指标制定相对科学公平的标准。第四，推进全成本管理和核算，对执行单元进行有效监督，保障全成本管理和核算的科学有效，实现全成本核算结果可运用的最大效益。
随着公立医院医改不断深化，医疗保障制度日趋完善，医疗市场竞争激烈，医院重视成本管理和核算，加强医院内涵建设和精细化管理正是以实现提高综合竞争力为中心，促进大型综合性医院医教研事业健康持续发展。
论文作者:蒋心梅
论文发表刊物:《医师在线》2018年第16期
论文发表时间:2018/11/20
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