摘要：中医认为痛风属中医学“痹证”“历节病”“白虎历节”等范畴，是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，尿酸是嘌呤代谢的最终产物，其发生是在尿酸浓度过高和酸性环境下，形成高尿酸血症引起，随着人民生活水平的提高，物质生活的丰富，痛风以成为一种为临床常见病种和多发病。高冰主任医师从医30余年, 具有丰富的临床经验,本文将重痛风的病因病机、辩证分型、选方用药、和生活调理方面讨论高教授对于痛风治疗的经验。
关键词：痛风 痹证 尿酸 中医治疗临床经验
1、痛风的病因病机
中医认为痛风属中医学“痹证”“历节病”“白虎历节”等范畴。主要是由饮食不节、禀赋不足、情志失调等原因引起。《金匮要略》云“历节病，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。明代龚廷贤《万病回春》[1]，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”故认为痛风是体虚之人，腠理失和，倍受风寒湿热之气，使筋脉阻滞，气血运行不畅，停于骨关节或四肢；或过食膏粱厚味、内生湿热阻痹所致。高冰教授认为，导致痛风的主要病因是湿热内蕴，气血经脉阻滞则是痛风发作的重要病机，因湿性黏腻难除，最易留恋，故本病有反复发作、病程长、难以根治的特点。
2、辨证分型及选用方剂
痛风的中医辩证分型多分为湿热下注型、中焦湿热型、瘀血阻络型和脾肾阳虚型。及其常见的症状和辩治要点如下。湿热下注型：关节红肿热痛，每因进食肥甘、海鲜、醇酒而诱发，尤以夜间突发第一跖趾关节局部红肿热痛为多，灼痛难忍，昼轻夜重，患者足甚至下肢活动受限。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。四妙散加味。方中苍术，黄柏，薏苡仁清热又利湿，薏苡仁又健脾，牛膝舒筋活络，是湿热下注痛风常用而且有效的方剂。高师常在原方中加用固定组合：利水渗湿：土茯苓50g 车前子50g 路路通10g ；除湿止痛：海桐皮50g 姜黄 20g 防己15-20g 秦皮10g；分消水湿：萆薢15-20g 木瓜15g；活血化瘀：桃仁30g 红花15g；此常用组合是治疗湿热下注型痛风的关键。就其兼脾胃虚弱者加党参30g，白术20g，白扁豆15；兼畏寒者加桂枝15g，生姜10;兼四肢酸痛者加伸筋草20g，舒筋草20g等。中焦湿热型：脾为后天之本，主四肢关节肌肉，若饮食不节、酗酒，或多进肥甘厚味之品，情志不畅等损伤脾胃，因而脾胃气机不畅，气血运行受阻，湿浊之邪内生，或加之外感之邪，湿浊积聚，郁久化热，滞留经络筋骨运行不畅。症见：湿聚热蒸，阻于经络，寒战发热，骨节烦疼，面色痿黄，小便短赤，舌苔黄腻或灰滞多用宣痹汤加味治疗。宣痹汤《温病条辨》中的方，由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆皮组成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆方中以防己去经络之湿，通痹止痛，滑石利湿清热，赤小豆，薏苡仁以淡渗利湿，引湿热从小便而解，使湿行热从小便走，半夏、蚕砂和胃化浊，制湿于中，蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛；痛之功；痛重加以片姜黄、海桐皮宣络止痛，助主药除痹之功；全方通络、祛湿、清热俱备。瘀血阻络型：关节局部隐痛时作，局部颜色紫暗，甚或刺痛，或肢体麻木。舌质暗淡或紫绀，舌下脉络粗紫，脉沉弦滑。治法:化湿散寒、活血通痹，治以身痛逐瘀汤。脾肾阳虚型：临床典型症状表现为:每以阴冷天气、感受风寒而诱发关节局部肿或有肢体沉重，或有恶风喜暖，小便清白，大便不爽。舌体胖，舌质暗，苔白腻，脉沉弦而滑。治法:滋补肝肾、化湿通络，多以独活寄生汤治疗。
3、解读“四妙散加味”，重点在于“截断”疗法。
截断理论的核心是采取果断措施和特殊方药,直捣病巢,祛除病邪,快速控制病情,截断疾病的发展蔓延,以求提高疗效,缩短病程。痛风常以急性发作，为减轻患者痛疼。高师治疗湿热下注型痛风以：土茯苓50g 车前子50g海桐皮50g 三味药为主，其用药关键在药物的用量上，即特殊方药 、特殊用量方可达到“截断”疗效。阻截显证：土茯苓50g [2]车前子50g[3]海桐皮50g选其三味使湿邪于本原消、从小便出、随风行，针对症状对症治疗。正如姜春华[4]言“先证而治是截断理论的核心”；再次了解病情的发展，截断其发展：选用路路通10g,萆薢15-20g,木瓜15g,姜黄 20g，威灵仙15g[5]等预防病情向关节深入发展，由热证转向寒证；方中川牛膝20g,黄柏15g,苍术[6]15g, 薏苡仁30g为辨证论治的重心，为治本；全方合用利水渗湿如土茯苓50g ,车前子50g, 路路通10g ；除湿止痛如海桐皮50g,姜黄20g, 防己15-20g 秦皮10g；分消水湿如萆薢15-20g,木瓜15g ；活血化瘀如桃仁30g ,红花15g；其多用平和药物，借以抵制药物过寒，使病情加重，寒热并用，动静结合，对内清热祛湿、分消水湿；对外祛风祛湿，对标活血化瘀止痛等内外兼标合治，配伍相辅相成。
4、健康教育和生活调理及其饮食注意事项
高老师十分重视对痛风性关节炎患者的健康教育工作，患者来诊，常嘱平时起居要注意防寒保暖、 防潮湿，下蹲时间不要过长， 如厕不宜蹲厕， 宜座厕， 最好用马桶;如果出现关节弹响或摩擦音者，不宜参加剧烈运动或登山等，可进行不负重运动，日常保护好膝关节，避免扭伤。如果可能，可以进行自我按摩、捶击等，以促进血液循环，减轻疼痛。痛风患者饮食禁注意主要有一下几点：患者如果超重或肥胖就应该减轻体重。不过, 减轻体重应循序渐进, 否则容易导致酮症或痛风急性发作。患者饮食以碳水化合物为主，可促进尿酸排出, 患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。蛋白质,以牛奶、鸡蛋为主。避免吃炖肉或卤肉。减少脂肪摄入, 因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者, 每日应该控制脂肪摄入，嘱咐患者大量喝水, 每日应该喝水2000至3000毫升, 以促进尿酸排除。少吃盐, 每天应该限制在2至5克。 禁止患者饮酒因为酒精容易使体内乳酸堆积,对尿酸排出有抑制作用,易诱发痛风。可适量选用咖啡、茶叶和可可，禁用辣椒、葱、蒜、芥末等辛辣及浓烈调味品。
参考文献：
［1］龚廷贤． 万病回春［M］ ． 北京:中国医药科技出版社，2014:176．
[2]土茯苓、 车前子促进尿酸排泄机制可能与通过下调大鼠肾脏 ＵＲ ＡＴ １ 基因的 ｍＲ ＮＡ 表达有关.
[3]孙 红， 王少明， 庄 捷等，土茯苓等中药抑制 Ｕ Ｒ Ａ Ｔ １ 表达及降尿酸作用筛选研究［ Ｊ ］. 中国临床药理学与治疗学, 2012;17.403-407.
［4］ 姜春华 . 叶天士的温病、 杂病的理论与治疗［ J］ . 新医药学杂志， 1978(8):8- 13.
[5] 林凤平， 任开明， 宋恩峰， 等 ． 威灵仙对尿酸性肾病大鼠的试验研究中成药[J]. 2006.28 (6):842- 844．
[6] 潘 志， 段富津， 王颖航， 等 ． 黄柏与苍术提取物对高尿酸血症小鼠
血尿酸的影响[J]． 时珍国医国药， 2008， 19(1): 112．
作者简介：张艺严（1988-），女，河南商丘，在校研究生，温病与感染性疾病方向。
通讯作者：高冰（1964-），男，四川自贡，主任医师，成都中医药大学硕士生导师，从事感染性疾病的中医药防治。
论文作者:张艺严1,高冰2
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/25
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