DOI：10.7504/nk2016010203 中图分类号：692 文献标识码：A
摘要：目的 探讨内镜下十二指肠乳头小切开加大气囊扩张治疗十二指肠乳头旁憩室合并较大胆总管结石的安全性和有效性。方法 2011年2月至2015年8月收治胆总管结石直径≥10mm的患者，分为EST组和SEST+EPLBD组，EST组单纯行乳头切开；SEST+EPLBD组先行EST，切开乳头＜5mm，再用相应直径大气囊扩张乳头，然后进行相应的取石、碎石操作。两组术后均常规行鼻胆引流管引流3天，并造影复查。比较两组取石成功率、取石次数、碎石器使用率及近期并发症发生率。结果 EST组40例和SEST+EPLBD组42例，总取石成功率分别为95.0%（38/40）和97.6%（41/42）,P＞0.05，两组总取石成功率比较无统计学意义，其中一次取石成功率分别为；65.0%（26/40）和90.4%（38/42）,P＜0.05，两组比较差异有统计学意义；机械碎石的使用率分别为40.0%（16/40）和9.5%（4/42）,P＜0.05；EST组术后并发症10例(术后胰腺炎7例，术后出血2例、胆管炎1例)，SEST+EPLBD组术后胰腺炎3例，无出血，胆管炎发生，两组无穿孔、死亡病例，总并发症发生率分别25.0%和2.3%,P＜0.05，差异有统汁学意义。结论 乳头括约肌小切开联合大气囊扩张治疗胆总管较大结石是有效的，相比EST更安全，值得临床推广应用。
关键词：胆总管结石；十二指肠憩室；乳头括约肌切开术；气囊扩张术
［中图分类号］ R573 ［文献标志码］A
Endoscopic sphincterotomy plus large-diameter balloon for removal of lager bile duct stones combined juxtapapillary diverticulum
Liu Qunqing，Yang Wenbin，Lin Yuan，Tian Zan ，Zhu Xi， Liu Wen
Department of Gastroenterology,Xiangtan Central Hospital, Xiangtan 411100,China
Abstract: 【Objective】To investigate the safety and efficiency of endoscopic sphincterotomy plus large-diameter balloon for removal of lager bile duct stones combined juxtapapillary diverticulum. 【Methods】Patients with common bile duct stones(diameter≥ 10mm) from February 2011 to April 2015were randomly divided into two groups to receive maximal sphincterotomy(EST group) or endoscopic sphincterotomy plus large-diameter balloon dilation (SEST+EPLBD group),respectively. the success rate of complete stone removal,the rate of using mechanical lithotripsy and related complications were campared between the two groups.【Results】40 patients in EST group and 42 patients in SEST+EPLBD group, the total success rate of stone removal were 95% ( 38/40 ) and 97.6% ( 41/42 ), respectively.the total success rate of complete stone removal between two groups without statistical significance P > 0.05, the first success rate of complete stone removal were 65% ( 26/40 ) and 90.4% ( 38/42 ), respectively P < 0.05, The rate of mechanical lithotripsy were 40% ( 16/40 ) and 9.5% ( 4/42 ), respectively P < 0.05. Complications occurred in 10 cases in EST group , and 1 pancreatitis occurred in SEST+EPLBD group , total complication rates were 25% and 2.3%, respectively P < 0.05. No death and perforation occurred in any groups.【Conclusions】Endoscopic sphincterotomy plus large-diameter balloon for removal of lager bile duct stones combined juxtapapillary diverticulum is as effective as, but more safe than endoscopic sphincterotomy.
Key words: Common bile duct stone; juxtapapillary diverticulum；Sphincterotomy; Balloon dilatation
胆总管结石是一种常见消化系统疾病，随着内镜技术的不断发展，经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取石应用于治疗胆总管结石已得到公认，但是EST具有较高的手术风险及术后并发症，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等[1]。并且切开越大，并发症发生的风险也越大，当十二指肠乳头旁憩室合并胆总管大结石时，由于存在憩室原因，使乳头形态变异，憩室壁薄脆而易发生穿孔，EST取石就会受到限制。1983年Staritz等[2]首次介绍经内镜乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），EPBD较EST操作简单，出血、穿孔发生率小，但随后的研究[3.4]发现EPBD虽与EST取石成功率相近，且能部分保留乳头括约肌功能，但其术后胰腺炎的发生率相对较高，且对于较大胆道结石存在取石困难的问题[5]，这使得EPBD在临床应用中受到限制。迄今，内镜下采取何种方法治疗十二指肠憩室合并胆总管结石尚有争论。为了探讨十二指肠乳头旁憩室合并胆总管大结石治疗方法，我院自2011年2月开展乳头括约肌小切开（small endoscopic sphincterotomy, SEST）加大气囊扩张(endoscopic papillary large balloon dilatation，EPLBD)的方法取石82例，取得了较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
82例均选自我院2011年2月至2015年10月接受内镜下治疗的胆总管结石患者，其中男46例，女36例，年龄45~85岁，中位年龄64岁。术前常规腹部B超、CT或MRCP诊断胆总管结石直径≥10mm，有胆总管结石引起的症状；排除标准：既往行消化道重建，合并胆胰管恶性肿瘤，合并有肝内胆管结石患者，伴有肝硬化胃底食管静脉曲张者。EST组40例，SEST + EPLBD组42例。
1.2 手术器械
Olympus TJF240型十二指肠镜、ERBE高频电发生器、Wilson COOK三腔括约肌切开刀、Boston Scicentificφ0.35黄斑马导丝、Boston Scicentific Wireguided CRE 球囊扩张导管(扩张直径为12-15mm)、COOK QBID-1型胆道球囊加压器、Olympus BML-4Q机械碎石器，Boston Scicentific取石球囊，Olympus取石网篮，辛菖鼻胆引流管。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法
所有患者空腹8小时以上，术前20min常规静脉注射山莨菪碱10mg，地西泮10 mg，肌肉注射哌替啶50 mg，吞服复方利多卡因胶浆5g，术中5%葡萄糖注射液250ml+间苯三酚80mg静滴维持。所有ERCP操作均由同一医师施行。术中患者取左侧俯卧位，进镜找到乳头后，观察乳头形态，插入切开刀，用黄斑马导丝超选进入胆总管，抽出导丝注入碘海醇(1：1注射用水稀释)，使肝内、外胆管充分显影，明确结石的大小、数目，胆总管是否狭窄或扩张，胆总管最大直径。EST组依据结石的大小及乳头形态行乳头括约肌切开，切开后直径1.0-1.5cm者予取石网篮，结石直径>1.5cm者或超出扩张直径时，使用碎石网篮机械碎石，再用取石篮取出结石，反复清理胆道后以球囊封堵造影排除残余结石；SEST + EPLBD组，先形乳头括约肌小切开（切开乳头长度≤5mm），保留导丝，退出切开刀，沿导丝送入柱状扩张球囊，与胆道纵轴方向保持一致，前端越过胆总管末端狭窄处，球囊尾部1/3留置于乳头外，置于十二指肠镜可视范围，连接抽有造影剂的压力泵，注造影剂缓慢加压至所需压力区间扩张，扩张直径不大于胆总管最大径，透视下观察柱状气囊缩窄环消失后计时1 min即停止扩张，抽吸柱状气囊内造影剂，再插入取石网篮，取石方法同EST组。取石术后所有患者均放置鼻胆引流管。3天后所有患者行鼻胆管造影复查明确是否有残余结石，有残余结石者再次取石。
1.3.2 观察指标
观察两组结石清除情况、碎石器使用情况、取石次数、ERCP术后并发症（术后胰腺炎，胆管炎，出血，穿孔）。术后常规检测4小时及24小时血淀粉酶，血常规，观察有无呕血、黑便、发热、腹痛等症状。术后血淀粉酶升高(≥正常上限3倍)伴腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状并持续24小时以上诊为ERCP术后胰腺炎。术后出现呕血、黑便等临床表现，伴有血红蛋白下降诊断ERCP术后出血。术后出现发热，体温超过38℃伴有右上腹痛，血常规白细胞总数及中性粒细胞分类计数升高诊断术后胆管炎。
1.3.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析。两样本均数比较采用两样本t检验，两样本率比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般资料比较 EST组40例、SEST+EPLBD组42例，两组间在年龄，结石大小、扩张胆管直径、乳头旁憩室个数等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1）：
表1 两组临床资料情况
3 讨论
十二指肠憩室是消化科常见病，国外报道尸解发现率高达22%，国内报道为3.3%-14.5%，90%发生在壶腹周围范围内[6]，十二指肠乳头旁憩室可以引起乳头炎性狭窄、导致胆胰管压力增高,胆总管下段胆汁淤滞及细菌繁殖，从而诱发胆囊和/或胆总管结石[7]。最近有报道胆石病患者并发十二指肠憩室发生率为41%[8]。EST取石技术目前已经成为治疗胆总管结石的主要手段。其应用于十二指肠乳头旁憩室伴发胆总管结石的治疗亦屡见报道。但由于憩室壁一般仅有浆膜层和黏膜层, 组织薄弱, 加之憩室造成乳头形态及胆胰管末端走向发生改变,行EST术后容易发生出血、穿孔。乳头旁憩室被认为是EST的危险因素[9,10]，合并胆管大结石时，切开的长度很难把握，需要有熟练经验的操作者完成,增加了 EST 治疗该类疾病的难度和危险性。EST后由于乳头括约肌的功能遭到破坏，逆行胆道感染、胆管癌等远期并发症亦可能发生［11］。更限制了该技术的推广。
EPBD的优点在于扩张十二指肠乳头的同时能够保留乳头括约肌的完整性，能够保留或部分保留乳头括约肌的功能，从而减少切开取石术后出血、穿孔、胆管炎等并发症，对于有出血倾向、年龄较轻需要保留括约肌功能患者，憩室旁乳头以及毕Ⅱ式胃切除患者有特殊意义［12］。不过，2004年国外一项研究表明，未切开的乳头行EPBD是术后胰腺炎的独立危险因素，可能的原因是:扩张的机械挤压造成乳头水肿，而后续的取石操作又加重这一病变［13］; 乳头开放程度不高，EPBD术后胰管流出道比EST术后通畅性差也易发生术后胰腺炎［14］。
目前对于直径≤10mm的胆总管结石，认为EPBD与EST有相似的取石成功率[15,16]。对于直径＞10mm胆总管结石，单纯运用EPBD具有一定的难度，往往需要多次碎石、取石，增加操作的时间[17]。为了结合两种技术的优点，减少并发症的发生，本研究对于十二指肠乳头旁憩室伴发直径＞10mm的胆总管结石，设计乳头小切开后再行大直径气囊扩张（SEST + EPLBD），基于的理论是乳头小切开的作用只是引导气囊扩张的方向，使扩张的方向更加偏向于胆管侧，而远离胰管，使胆管开口扩张更加充分，减少单纯气囊扩张引起的胰管开口周围组织的水肿，降低术后胰腺炎的发生；当合并有凝血功能异常及行乳头大切开有困难时，大气囊扩张可以减少由于切开而导致的出血并发症的风险[18]。
目前关于括约肌小切开后再行大直径气囊乳头扩张的临床研究结果报道并不一致，Itoi等[19]研究认为乳头小切开联合大气囊扩张与单纯EST比较，可以缩短操作的时间，降低机械碎石的使用率，但国内王蓉[20]同样采取小切开联系大气囊扩张治疗胆总管结石，认为小切开联合大气囊治疗胆总管结石在结石直径≥10mm时增加操作的次数和操作的时间，认为结石较大时采用EST取石为好。本研究结果显示，SEST+EPLBD组和EST组在总的取石成功率上无显著性差异（P＞0.05），SEST+EPLBD组一次取石成功率要高于EST组（P＜0.05），机械碎石使用率上明显小于EST组（P＜0.05）。这与单纯行EST取石在治疗胆总管较大结石时切开范围有限，不能将乳头切开到大于胆总管结石直径有关。特别是对于合并胆总管狭窄上方结石患者，单纯EST取石需要碎石并多次取石，而小切开联合EPBD，胆道气囊可以扩开乳头及结石下方狭窄的胆道，并将较大的结石或狭窄上方的结石完整取出[21]，避免了碎石及多次取石。本研究结果与国内王蓉等研究结果不一致，可能与我们选择使用了更大直径的气囊有关系。
术后胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔均是EST术后常见并发症，并且EST切开越大，并发症发生率越高。与EST组比较，SEST+EPLBD治疗组具有较低的并发症发生率（P＜0.05）。其中EST组术后胰腺炎发生率为17.5%，高于SEST+EPLBD组（P＜0.05），但两组术后胆管炎发生率比较没有统计学意义。EST组术后胰腺炎发生率较高可能与以下两个因素有关：1、单纯行EST术后碎石、取石，相对较长的操作时间导致十二指肠乳头损伤，水肿明显；2、较大结石碎石后细小结石残留及细小结石反流入胰管导致胰腺炎；3、小切开后，气囊扩张对胰管开口的压迫减轻。治研究中还观察到SEST+EPLBD组行乳头扩张治疗后均为一过性渗血，这与充盈的气囊可以起到压迫止血的作用有关，这可能是SEST+EPLBD组相对较低出血发生率的原因。EST组1例患者术后鼻胆引流管脱出后出现发热、腹痛，术后胆管炎表现，而SEST+EPLBD组无一例术后胆管炎的发生，这可能与本实验设计两组病人术后均放置鼻了胆引流管有关。EST总体并发症发生率要高于SEST+EPLBD组，与吴浩明等研究结果类似[22]鉴于此我们认为对于直径≥10mm胆总管结石，采取SEST+EPLBD联合治疗的方式可能会更安全，当然这还需要多中心，大样本的临床研究进一步证实。
离体动物的实验研究表明，15mm以下的气囊扩张多造成胆道撕裂，而胆道穿孔都发生在15mm以上气囊扩张[23]。并且目前还没有15mm以下气囊扩张取石发生穿孔的报道，本研究中SEST+EPLBD组有12例患者为憩室旁或憩室内乳头，行大气囊扩张胆道也没有出现穿孔的病例。我们认为小切开后15mm以下气囊扩张是安全的。在具体的操作过程中我们的治疗体会是扩张要逐级、间歇扩张，避免压力泵骤然加压，其次稀释的造影剂要在透视下加压，等气囊腰部缩窄环消失即可，一旦扩开不需要维持时间，尽量减少因扩张可能导致的乳头水肿。再则扩张治疗时扩张气囊的直径不要超过胆总管最大直径。并且术中要尽量抽吸胆汁，降低胆管内压力，这样可以减轻扩张胆道时患者的痛苦。
总之，内镜下乳头小切开联合大气囊扩张治疗胆总管较大结石，能够到达与EST同样的取石效果，结合EST和EPBD的优点，可以让大多数患者避免碎石多次取石，节约医疗费用，并且小切口联合大气囊扩张治疗胆总管较大结石比EST治疗更安全、有效，值得临床推广使用。
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论文作者:刘群清,杨文斌,林苑,田赞,朱希,刘文
论文发表刊物:《中国实用内科杂志》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/12/12
标签：乳头论文; 结石论文; 总管论文; 气囊论文; 术后论文; 括约肌论文; 直径论文; 《中国实用内科杂志》2016年7月第7期论文;