挪威医院改革经验_医疗论文

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虽然围绕挪威新一轮医院改革的争论没有平息，但是各方观点已经渐趋一致。2008年10月1日，一直关注挪威医疗改革的奥斯陆大学卫生经济学研究项目组（Health Economics Research Programme at University of Oslo）发表工作报告说：改革的主要目的包括控制医疗费用、提高医院效率和减少排队时间。挪威科技大学的马格纳森（Jon Magnussen）、奥斯陆大学的哈根（Terje P.Hagen）和卑尔根大学的卡尔布（Oddvar M.Kaarbe）2007年撰文认为，新一轮医院改革的医疗费用控制效果不彰，但的确减少了排队时间，而且可能提高了医院效率。奥斯陆大学卫生经济学研究项目组则通过定量分析和国际比较研究得出结论，改革对医院利用医疗资源的效率的确产生了积极作用——因为改革，医院利用医疗资源的效率大概提高了4％。

挪威的医疗体制与中国具有颇多的相似之处，比如，两国的医院体系同是以公立医院为主导；与北美国家更强调保险支付（social insurance based system）相比，挪威更强调医疗费用的财政支付（tax based system），而中国新出台的医改方案亦明显强化了财政对医疗投入的责任。因而，选择挪威的医院改革历程作为重点考察对象，或许能为中国的医院改革提供更有益的借鉴。

支付制度改革一波三折

挪威的医院改革可以追溯到上世纪70年代。不过，从“1970年医院法案”获国会通过到“2001年医院法案”启动新一轮医院改革，挪威历届政府似乎更相信财政手段的力量，屡次试图通过改变财政支付方式来解决费用上涨过快、医院效率不高、排队时间过长的问题。但是每次改革的结果，不是以牺牲费用控制为代价来换取医院效率，就是以牺牲医院效率为代价来换取费用控制，而排队时间过长的问题则从来没有得到有效解决。

“1970年医院法案”划定的医院改革框架主要包括以下三个方面：（一）公立医疗部门的所有权及管理权赋予郡议会，但奥斯陆国立医院（Rikshospitalet）和挪威肿瘤医院（Radiumhospitalet）等高度专业化的大学医院除外。各郡议会有权依照国家的整体目标和各自的实际情况制订医疗服务计划，但必须提交卫生及社会事务部审批。（二）初级医疗服务转由地方财政投入，中级、高级和公共医疗服务及医疗教育、科研、硬件设施由中央财政投入。（三）各郡医院系统（包括绝大多数大学医院和非营利组织所有的医院）主要由各级财政投入。郡议会负责基本医疗投入，郡议会的收入来源主要由当地税收和中央政府综合补助（block grant）两部分构成；体现国家政策目标的特殊项目（比如科研、教育和特殊疾病治疗）由中央财政以指定用途补助（earmarked grant）的形式投入；国立保险计划（National Insurance Scheme，NIS）主要解决门诊、私立专科、实验室和放射医疗服务的费用问题；而少数门诊则由患者自己承担。

按照“1970年医院法案”建立起来的医院体系是一个“财权集中，事权分散”的体系，而上世纪70年代，挪威与欧洲多数国家一样，医院经费主要采取的是计日支付的办法，因而很容易导致各事权单元竞相向中央政府索取资源的现象。改革推行之后，各郡医院明显增加了常规医疗服务和硬件设施投资，以期分得更多的中央财政补助。1970年至1980年，挪威的医院经费翻了一番多。

面对节节攀升的医院经费支出，挪威政府1980年决定对医院支付体系进行重大改革，由计日支付改为计年补助，补助标准依据各郡税入、人口年龄构成和人口密度予以确定，中央政府只确定年补助总数，不指定用途，即所谓固定综合补助（fixed annual block grant）。固定综合补助赋予了各郡议会以预算权，而节省开支又成了各郡议会编制医院预算的重中之重，比如，一般医务人员薪酬标准套用国家公务员薪酬标准，以压缩人员开支；重要开支实行单独预算，以控制硬件设施投入；加大疾病预防投入，以减少治疗费用。固定综合补助推行之后，不仅医疗费用得到了有效控制——1980年到1990年间，挪威的医院开支年均增速不到1％，而且推动了医疗资源向初级医疗服务的转移——1980年到1985年间，与医院开支增速急剧下降形成鲜明对比的是，初级医疗服务，特别是疾病预防的开支却呈现出加速上升之势。1985年到1990年，医院开支增速的进一步下降与1980年到1985年间加大疾病预防投入是密不可分的。

但是，固定综合补助亦有巨大的“副作用”，最突出的一个副作用就是抑制了医院的积极性，因为固定综合补助不关心医院医疗活动的多寡，医院增加医疗活动不但不能获取更多的中央财政转移支付，反而会给自己带来更大的经费压力。医院丧失行为鼓励的直接后果是医院排队现象更加突出，批评政府忽视医疗卫生部门的声音迅速高涨。1985年，刚刚上台的中左政府匆忙对医院支付办法进行了修正，引入指定用途补助机制。但是医院排队问题仍未能得到有效缓解。1990年，国会又通过立法，推出排队时间保证制度（waiting time guarantee）。该制度不仅明确了哪些病人可以优先接受治疗，而且规定排队时间不能超过六个月，如果本郡医院设施不能满足需求，可以利用别郡的医院设施。

排队时间保证制度仍未能取得预期的效果。一是因为医院设法规避约束。比如，1993年，相关政府部门确认医院违反排队时间保证制度案件5000件；1995年，违规案件增加到1万件；1996年，进一步增加到1.7万件；1997年，达到了创纪录的2.5万件。二是因为各郡议会减少了对医院的投入。1991年至1994年，中央财政指定用途补助增加了6.3％，而各郡的医疗投入反而下降了1％。

1996年，工党政府决定再次对医疗费用支付体系进行外科手术，从1997年7月1日起全面推行更关注医院医疗活动的业务基准补助制度（activity based financing，ABF），只有精神病医院、医疗研究及教育、医院硬件设施投资，仍然采用固定综合补助制度。业务基准补助制度要求中央财政的转移支付必须同医院收治的病人数、住院病人诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）及国家人均医疗成本标准相匹配，它的通行形式就是以诊断相关组为基础的预付费制度（Prospective Payment System based on DRGs，DRGs-PPS）。1997年，挪威19个郡中的1 5个引入了以诊断相关组为基础的预付费制度。1998年1月1日，又有两个郡引入了该制度。余下的两个郡亦分别于1999年1月1日和2000年1月1日完成了改革。1997年，通过DRGs- PPS支付的医疗费用只占总数的30％，2002年增加到50％，2003年便增加到了60％。

DRGs—PPS的推广明显提高了医院的积极性，医院排队现象得到了极大的缓解。1990年至1997年，医院收治病人数的年均增速为1％左右，而1997年至2001年，医院收治病人数的年均增速则高达2.2％。当然，除了DRGs－PPS的引入，医院收治病人数量的增加还有别的原因，比如，医疗技术的进步、中央转移支付给郡议会的医疗资金及郡议会医疗投入的增加、关键医疗岗位逐渐得到了充实，等等。

重新集中医院管理权

但是，DRGs-PPS的全面推行同时亦带来了不少问题：第一，郡议会对中央政府的财政依赖程度进一步提高。1996年到2001年间，郡议会投入医院的经费占医院总投入的比重由72％以上降至44％以下。第二，虽然DRGs-PPS限定了每个诊断相关组的最高收费标准，但医院经常拔高诊断相关组（DRGs-creep），低级别诊断相关组的病人采用高级别诊断相关组的疗法治疗，以获取更多的财政补助，加上医院医疗活动的增加和人力成本的提高，中央财政医疗开支压力剧增。1995年，医院部门尚有3.1％的营业盈余，但是到了2001年，竟然出现了1.8％的赤字。第三，DRGs-PPS推行之后，中央政府担心郡议会只重视收费标准较高、从而能获取更多中央财政转移支付的DRGs，而忽视了需要优先投入、但收费标准较低的DRGs，因而不得不直接介入郡议会的医疗预算及医院的医疗活动。但中央政府介入过深又直接导致了一个最令中央政府头痛的现象——中央政府和郡议会之间互相诿过，而且多数情况下，是中央政府为政策目标落空埋单。

2000年3月上台的工党政府决定解决困扰了中央政府三四年的中央和郡议会互相诿过的问题，但是它不打算废除DRGs- PPS，而是准备重新集中医院系统的所有权和管理权，以达到财权和事权相对匹配的目的。

1974年，工党和社会党联合政府递交给国会的白皮书曾提议，以自愿参与为基础，让全国19个郡整合为5个卫生区（health region），每个卫生区拥有一家大学医院，卫生区日常事务由区卫生委员会负责。1974年白皮书提议成立卫生区，主要是为了解决当时因为事权分散和计日支付导致的医疗条件区域差距不断拉大的问题，因而没有涉及医院系统所有权和管理权问题。

1994年，正在酝酿医疗费用支付办法改革的工党政府邀请国会就医疗卫生领域的几个主要问题进行了讨论，最后形成了一份所谓的“1994年卫生白皮书”。白皮书建议：（一）制定区域卫生计划，计划的审批权赋予卫生部，而且卫生部有权对医院分工及补助办法进行改革，以促进5个卫生区之间的合作。（二）专科医疗服务支付暂不采用DRGs-PPS，继续维持综合补助制度。（三）进行单独立法，赋予患者估价和换诊（second opinion）、选择疗法和医疗机构的权利。（四）暂不集中医院所有权，维持郡议会对医院的所有权和管理权。

国会接受了白皮书的主要建议，但提议政府任命一个专门委员会，讨论大学医院的所有权问题。1996年春天，专门委员会如期成立，但是第一次会议之后，委员会的讨论范围逐渐从大学医院所有权问题扩大到了所有医院的所有权问题。委员会很快就各项议题达成了一致，但涉及医院所有权问题，12名委员分成了势均力敌的三派：一派主张维持郡议会对医院的所有权。一派建议，每个卫生区成立一个区域企业（regional enterprise），区域企业拥有区内医院的所有权和管理权，郡议会只是区域企业的股东，不参与医院的日常管理，所需医疗服务必须向区域企业购买。一派支持中央政府设立一个类似英国国民健康保险制度的机构，然后通过该机构派驻各区的办公室接管医院的所有权和管理权。

随后，由基督教人民党（Christian Democratic Party）、中央党（Agrear Party）和自由党（Liberal Party）组成的三党联合政府又先后任命了两个专门委员会，分别调研医院的组织形式和各级政府间的责权分配、医院系统结构改革问题。负责调研医院组织形式的委员会1999年提交了调研报告，报告建议，应该赋予医院更大的自主权；医院应该成为一个独立的法人，而不是郡议会的一个组成部分；医院应该拥有独立的董事会；郡议会不应干预医院的日常事务，而应通过制定政策目标和框架来行使所有权；医院经费仍主要由财政投入，郡议会给医院提供担保，医院不能宣布破产。负责调研各级政府间责权分配及医院系统结构改革的委员会提交的报告则建议，应该对郡一级单位进行重组，减少郡一级单位的数量；中央、郡和市之间的责权关系应该进行调整。

2000年3月，三党联合政府黯然下野，斯托尔滕贝格领导的工党重掌政权，单一的医疗改革被一个更为宏大的公共部门现代化计划所取代。2001年，工党政府向国会提交了一份主张中央政府接管医院的医院改革法案，因为保守党和进步党的支持，提案最终以压倒多数的优势获得通过。“2001年医院法案”主要包括以下四方面的内容：（一）中央政府接管所有医院及专科门诊。近10万名医院雇员和近60％的郡议会预算因此而由郡议会移交中央政府。（二）中央政府保留5大卫生区的建制，但必须对供方和需方进行改革，以赋予卫生区新的内容。（三）卫生区和医院均按照医院组织形式调研委员会的建议，组建成医疗卫生企业。每个卫生区组建一个区域医疗卫生企业（regional health enterprise），每个区域医疗卫生企业下辖70～80家医院，全国近250家小医院及门诊则整合成地方医疗卫生企业（local health enterprise），区域医疗卫生企业依法给辖区内居民提供医疗卫生服务。每个区域企业设立一个由卫生事务大臣任命的、由非政界人士组成的执行委员会，执行委员会的首席执行官兼任区域企业总裁。地方医疗卫生企业的管理模式与区域企业相同，它们的执行委员会由所属卫生区的区域企业首席执行官任命。2007年，医疗机构所有权及管理权进一步集中，区域医疗卫生企业由最初的5个压缩为4个，地方医疗卫生企业由最初的45个压缩为28个。（四）卫生事务大臣作为区域医疗卫生企业的“总司令”，不参与区域医疗卫生企业的管理，只负责管理全国的专家门诊。

改革未有穷期

“2001年医院法案”涉及医院所有权、组织结构和管理体系的改革。2003年，卑尔根大学斯泰因·罗坎社会研究中心（Stein Rokkan Centre for SocialStudies）课题组对5个区域医疗卫生企业的执行官员、管理团队、执行委员会成员及35个地方医疗卫生企业的执行官员进行了一次问卷调查。问卷的题目是：“根据你的经验，你认为医院改革后，你所属卫生区的下列领域得到了多大程度的改善？”问卷列出了七大领域：医疗服务更平等、排队时间缩短、受益者更多、医院更加专业化、财务管理更有效、人员管理更有效、管理更专业和更重绩效。前三项是针对改革外部影响的，后四项是针对改革内部影响的。每个项目后面设置了5个分值，从1分到5分，分值越高表明改善程度越高。最后，问卷还设置了一个总体评价的题目： “总体来说，你认为医院改革取得了多大程度的成功？”课题组最终收回了326份问卷，占受调查人数的72％，统计结果显示，区域医疗卫生企业75％的受访者认为改革总体上取得了成功，地方医疗卫生企业受访者的满意度稍低，只有52％的人认为改革总体上取得了成功；区域医疗卫生企业对“排队时间缩短”、“财务管理更有效”、“人员管理更有效”及“管理更专业化和更重绩效”持肯定态度的分别为82％、86％、52％和76％，地方医疗卫生企业对各项持肯定态度的分别为69％、61％、35％和58％。

但是，新一轮医院改革依然留下了几个值得进一步探讨的问题。

第一，财政支付问题。虽然DRGs-PPS推行之后，问题日渐突出，但“2001年医院法案”没有涉及支付办法改革问题。2002年12月，谢尔·马格纳·邦德维克领导的右翼联合政府任命的专门委员会提交了一份医疗系统财政支付问题研究报告，报告提议对医疗系统支付制度实施两项重大改革：第一是强化区域医疗卫生企业的作用，第二是中央财政转移支付的对象应由郡议会改为区域医疗卫生企业。

委员会的11位成员对强化区域医疗卫生企业的作用几乎没有异议，而且得到了中央政府和国会的支持，但是涉及改变医院系统财政支付方式，委员会内部立即就分成了两派。少数派（共3人）认为，应该维持现有的支付制度，即一般医院的住院经费采取指定用途补助与业务基准补助相结合的制度。他们的理由是，医院系统存在的经济问题与现有的支付制度无关，更多的是由医院系统内部的问题引起的。但多数派认为，现有的支付制度已经不能解决医院系统存在的问题。他们的理由如下：（一）业务基准补助制度只覆盖了60％的标准化国家医疗支出，诸如精神病治疗之类的医疗服务同样应该实行指定用途补助制度，以确保本来用于此类医疗服务的资金不被挪作他用。（二）综合补助与业务基准补助相结合的制度的潜台词是，中央政府无须让它的行为公开透明，而大医院赤字缺口不断扩大的主要原因之一就是中央财政的转移支付体现不出中央政府的政策目标。（三）业务基准补助制度是以国家人均医疗成本标准为基础的，因而不能反映各卫生区医疗资源利用的真实情况，而根据实际情况对医疗资源相对紧缺的区域实行补助，是消除历史遗留问题和地域差别的必要条件。（四）业务基准补助与指定用途补助相结合的制度很可能抵消中央政府控制医疗经费的努力。因为业务基准补助制度只覆盖了部分医疗支出，医院无法准确知道自己究竟需要多少开支，而一旦医院出现财务赤字，中央政府的惯常应对之策就是给予额外补助，结果导致整体医疗支出不断增加。

针对上述问题，多数派提出了一个实用实补、共同协商、预算封顶的财政支付制度。但是，右翼联合政府和国会认为，确定每个区的医疗活动水平几乎是不可能的事情，而且担心区域企业对辖区内的医院实行综合补助，不能调动医院的积极性，因而没有采纳多数派的建议。

2003年2月，邦德维克政府又任命了一个专门委员会负责研究财政支付问题。同年12月，委员会正式提交了他们的报告，报告几乎没对现有支付制度进行任何修改，只是建议财政转移支付对象不应该是郡议会和医院，而应该是区域医疗卫生企业。2004年12月，委员会报告获国会通过。改革后，中央和地方互相诿过的现象得到了遏制，但控制医疗费用的目的始终没能实现。

第二，管理模式问题。 “2001年医院法案”实施后，卫生事务部通过正式合同、指标考核、财务预算等手段对区域企业进行监管，是典型的绩效管理（performance- management）。2003年，卑尔根大学斯泰因·罗坎社会研究中心课题组对区域医疗卫生企业和地方医疗卫生企业的管理层做了一次问卷调查，以期对绩效管理的实际效果做出更准确的评估。课题组设计了两套问题，第一套主要考察卫生事务部同区域医疗卫生企业及地方医疗卫生企业之间的信任程度及合作水平，第二套主要考察现行绩效管理措施的实际效果。对收回的问卷进行统计后发现，区域医疗卫生企业对卫生事务部及地方医疗卫生企业对区域医疗卫生企业的信任度很高，但地方医疗卫生企业与区域医疗卫生企业之间的合作水平较低，认为区域企业对地方企业的管理是通过合作和对话实现的，只占受访者总数的不到一半。涉及现行绩效管理措施的效果问题，约80％的区域企业管理者认为，卫生事务部发给他们的指导性文件太过详细，与改革的初衷大相径庭。“2001年医院法案”规定，卫生事务部通过合同形式对区域企业进行宏观和战略指导，具体事务由区域企业自行决定。

课题组的调查结果没有否定绩效管理的价值，但表明绩效管理的措施必须与本国的文化传统、价值体系相适应；另外，过分强调绩效管理往往不利于提高各级部门之间的合作水平，而各级部门之间的合作对提高整个系统的运转效率是至关重要的。

第三，企业自主性问题。1996年6月，世界银行发表报告说：“总的来说，赋予公立医院以更大的管理自主权，对改善缺乏效率、官僚气息浓厚的公立医院的运行是重要的和必须的步骤。但实践中，医院自主化所产生的问题亦越来越多。”

1997年，经济合作与发展组织（OECD）发起了一场所谓“规制改革计划”（Regulatory Reform Program）的新公共管理改革运动（New Public Management- Oriented reforms，NPM），目的就是要增强公共服务部门的管理自主权。该计划主张把政府的规制者角色从它的所有者、决策者和经营者角色中分离出来，提高公共服务部门之间的竞争性，解除国家垄断，减少国家所有权，通过引进内部市场和准市场机制推动公共服务商业化，提高公共服务部门的效率和公共开支的效用。

挪威的新一轮医院改革重新集中了医院的所有权和管理权，但大大增加了医院的管理自主权。2003年，经合组织发表报告说，挪威的医院改革是朝着扩大病人的选择范围、提高医院的效率所迈出的重要一步，是为改善医院管理水平所做出的重要改革，但是市场机制的作用发挥得仍不够充分，政府作为服务购买者和提供者的角色还没有完全分开。

按照经合组织的标准，医院改革最难解决的问题就是如何平衡企业自主与中央政府控制之间的关系，因为政府提供财政支持是附有政策目标的，而政府的政策目标往往又是政治性的，但企业的目标往往是追求更多的利润，二者之间协调起来是比较困难的。

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