黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院 161008
[摘要]结核性胸膜炎为呼吸内科、结核科常见病，规则化疗是治疗的基础。一旦确诊，即要及早、规范、足量、全程化疗；抽放胸腔积液是防治胸膜炎预后发生胸膜肥厚、粘连的关键，如果是少量胸腔积液，可不必进行抽液治疗，早期足量规范利用抗结核药物即可短时间内控制炎症并促进胸腔积液吸收，减少因穿刺造成的不良反应。胸腔积液量大必须及时清除胸腔积液，除了能减少胸膜炎并发症的发生外，同时还能迅速减轻中毒症状和压迫症状，缓解呼吸困难，还可排除胸液中的结核杆菌及代谢产物、抗原抗体复合物，有利于体温的正常恢复和减轻胸膜的变态反应，从而促进炎症的消退。
[关键词] 结核性胸膜炎；干性；渗出性；疗效观察
结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病，根据胸膜炎的病灶改变，可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种。干性胸膜炎常由于肺结核蔓延至胸膜而发病，除了一般的发炎以外，胸痛特别厉害。渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来，胸膜发炎后使得水分从血管中出来，积聚在胸膜腔中就成了渗出性胸膜炎，结核性胸膜炎是临床较常见的疾病之一，除了早期积极胸腔抽液和糖皮质激素治疗外，合理、足疗程、足量的全身抗结核治疗是防止复发或进展的重要环节[1]。笔者收集整理2014年5月-2018年4月间我院病房收治的结核性胸膜炎26例病历资料，临床取得了较好的治疗效果，现将诊治过程汇总报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料：本文收集整理2014年5月-2018年4月间我院病房收治的结核性胸膜炎26例病历资料，男15例，女11例；年龄22-51岁。少量积液5例，中量积液12例，大量积液9例。入选的病例均为初治肺结核。肺内有浸润和空洞等活动性结核病变者7例；血行播散性粟粒性肺结核1例；单纯性胸腔积液21例。诊断依据：X线胸片有不等的胸腔积液影像并经B超证实；临床有发热、咳嗽、盗汗等结核中毒症状，伴有胸痛、呼吸困难；经抗痨治疗有效；实验室检查胸腔积液符合渗出液。
1.2疗效评定标准[2]： 显效：胸腔积液完全吸收，无胸膜肥厚粘连；有效：胸腔积液完全吸收，胸膜肥厚粘连；无效：胸腔积液未完全消失，成包裹性积液伴有胸膜肥厚明显。
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1.3治疗方法：少量积液的5例患者，2例发现肺部有结核病灶，根据肺结核病的情况进行抗结核治疗。3例患者肺部没有结核病，只是胸膜感染结核杆菌，口服异烟肼治疗一年左右，并定期做胸部X光片复查；胸痛可以通过口服镇痛剂止痛。其他21例属于渗出性结核性胸膜炎，治疗原则为抗结药物治疗和胸腔穿刺抽液。抗结核采用3CDThZ/18DOTh方案先用CDThZ做规范化疗3个月，再用DOTh治疗。治疗中均全程加用护肝药物。治疗期间检查，强化期3个月，每个月查血常规、尿常规、肝功能，痰抗酸杆菌3次涂片，每3个月拍胸部X线片或胸部CT片，每3个月做1次痰结核菌培养。其中10例呼吸困难、心慌、胸闷的病例，大量积水时每周抽水2-3次，每次抽水不宜超过1000毫升，直到积水完全吸收为止，通过胸腔穿刺抽液迅速缓解病情。
2.结果：经过5-10个月的治疗，入选的26例患者，显效19例，占73.07%，经过治疗患者胸腔积液完全吸收，无胸膜肥厚粘连；其他7例患者得到有效治疗，经过复检患者胸腔积液完全吸收，胸膜肥厚粘连。本组总有效率达到100%。
3.讨论
结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸，从而引起机体对结核菌高度反应的结果。结核性胸膜炎是机体对结核菌高度反应，胸膜受结核菌感染所致。结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关[3]。结核性胸膜炎是机体对结核菌高度反应，胸膜受结核菌感染所致。结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。
结核性胸膜炎为呼吸内科、结核科常见病。本文揭示了其多见于青年人，具有初次性、单纯性，部位多为单侧性，胸腔积液多发生在病程的1-2周内的发病特点。胸腔积液的蛋白量、细胞数的多少、治疗过程中是否规范化疗以及抽液是否及时是直接影响疾病预后的重要因素。结核性胸膜炎的治疗主要有三方面：一般性治疗，抽放胸腔积液和抗痨治疗，规则化疗是治疗的基础，一旦确诊，即要及早、规范、足量、全程化疗；抽放胸腔积液是防治胸膜炎预后发生胸膜肥厚、粘连的关键。胸腔积液中含有大量的纤维蛋白及红白细胞、淋巴细胞等，沉积在胸膜中，不仅直接影响胸液的吸收、疾病的控制，而且还促进胸膜的肥厚及粘连。及时清除胸腔积液除了能减少胸膜炎并发症的发生外，同时还能迅速减轻中毒症状和压迫症状，缓解呼吸困难，还可排除胸液中的结核杆菌及代谢产物、抗原抗体复合物，有利于体温的正常恢复和减轻胸膜的变态反应，从而促进炎症的消退。统计显示，胸腔积液大多发生在就诊的2周时间内，应该及时抽放胸腔积液。首次宜尽量抽完，只要严格掌握抽放胸腔积液的速度和适应能力，即使超过1000 ml也是可以保证安全的。但是应该注意到，如果是少量胸腔积液,可不必进行抽液治疗,早期足量规范利用抗结核药物即可短时间内控制炎症并促进胸腔积液吸收，减少因穿刺造成的不良反应。
结核性胸膜炎的治疗需要及时抽胸水，防止并发症，最重要是规则抗结核治疗1年左右，早期可能需要激素治疗，大多数结核性胸膜炎可以完全治愈，只有小部分可能发展成脓胸甚至需要做胸膜剥离手术。一些患者有胸水时还没有不适感，相反治疗好转的过程中患者常常感觉胸背部疼痛不适，总怕疾病复发，这可能与结核性胸膜炎胸水吸收后遗留的胸膜粘连有关，深呼吸时尤为明显。这种情况不要过分担心，可能疾病治愈后多年还可能出现，特别是天气变化明显时。总之，感染了结核性胸膜炎不要过分担心，要在专业医生的指导下治疗，疾病一般会治愈。
[参考文献]
[1]张凤波. 耐多药肺结核患者32例临床治疗观察.中华现代临床医学杂志，2016，12：24 .
[2]1982年全国结核病防治学术会议修订.肺结核化学疗法.中华结核和呼吸杂志，2017，5:381.
[3]李拯民，王苏民.耐药结核病的流行趋势.中华结核和呼吸杂志，2015，23:71-72.
论文作者:史庆新
论文发表刊物:《健康世界》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/25
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