（天津中医药大学第一附属医院 天津 300000）
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）7-0364-02
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism, APE）是临床上心肺血管系统疾病中常见的急症，发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。APE常无特异性临床症状，往往起病隐匿，且发病和临床表现较为复杂，从而造成大量的误诊、漏诊现象，导致患者的致残，乃至致死，严重危及患者的生命。近年来，随着诊断意识和检查技术的提高，急性肺栓塞的确诊率已有所提高，临床医师应提高注意力，以减少漏诊和误诊的发生。近期收治一例急性肺栓塞合并急性脑梗死患者，在生命体征不稳定，且未取得肺栓塞临床确诊及合并溶栓禁忌症的情况下，紧急溶栓治疗，取得良好效果，现报道如下。
1 病例资料
患者宋某，男，70岁，既往陈旧脑梗死3年，遗留左侧肢体活动不利，无其他后遗症状，冠心病、高血压病史8年余，主因“左侧肢体活动不利加重2日，伴呼吸困难加重2小时”就诊，当时患者神清，精神弱，语言不利，呼吸困难，左侧下肢活动不利，查体：HR：102次/分，律不齐，BP：120/80mmHg，双肺呼吸音低，叩诊清音，双上肢肌力IV级，左下肢肌力II级，右下肢肌力V级，双下肢无水肿。查颅脑MR示：右额叶、胼胝体膝部、左枕叶腔隙性梗塞灶。患者行颅脑MR检查后突发神志不清，喘息憋气伴呼吸困难进行性加重，唇甲紫绀，周身湿冷，双下肢散在花斑，HR：160次/分，律不齐，房颤，BP、sPO2均测不出，R：40次/分，双肺呼吸音低，右巴氏征（＋）。急查D-dimer：41454.05ng/ml ,血气分析：pH 7.32、pCO2 27.8、pO2 48.7、sO2 65.1%、BE -10.8、HCO3 16.5、PO2(A-a) 321.6，EKG：房颤，右束支传导阻滞，心肌酶：AST57.1U/L，CK340.9U/L，LDH461.9U/L，HBDH356.2U/L，CK-MB48.0U/L，TNl 0.18ng/ml。立即予高氧浓度无创辅助通气治疗，并予西地兰、二羟丙茶碱、氢化可的松琥珀酸钠、多巴胺等对症治疗，同时予低分子肝素6000iu皮下注射，经抢救10分钟后，患者呼吸困难未改善，血氧饱和度持续偏低，血压仍旧测不到。在与家属充分沟通后,并在得到理解与同意承担风险的情况下,决定予紧急溶栓治疗，予阿替普酶首先2分钟内静推6mg，剩余54mg在1小时内静脉泵入，同时，继续予无创辅助通气、升压、扩容补液等对症治疗。溶栓结束后2小时，患者神志转清，呼吸平稳，唇甲紫绀消失，皮肤花斑消失，HR：128次/分，律不齐，房颤，BP：120/78mmHg，sPO2:99%,继予静脉肝素（1000u/h）抗凝治疗，并在此期间监测 APTT，始终维持在正常上限的1.5-2倍。于溶栓治疗17小时后，呼吸平稳，唇甲红润，sPO2:100%，BP：127/77mmHg成功脱离呼吸机，停用升压药物。于10月26日行肺CTA检查，结果提示：右肺主动脉及双侧肺动脉局部分支血栓栓塞，如图示。10月27日行双下肢静脉彩色多普勒，提示双侧下肢无深静脉血栓形成。10月29日，患者转往普通病房继续治疗，期间予低分子肝素40mg、腹壁皮下注射、Q12h抗凝治疗，共2个星期，后改为QD继续抗凝治疗。患者于11月15日痊愈出院。
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3 讨论
临床上所谓的“肺栓塞三联征”，即同时存在呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患者。所以，如果出现不明诱因的呼吸困难，及体循环衰竭，应高度警惕急性肺栓塞的发生。本病例中，患者突发喘息憋气，呼吸困难，意识状态差，周围循环衰竭表现,结合D-dimer及血气分析等化验结果，高度怀疑急性肺栓塞。而急性肺动脉栓塞的明确诊断须行肺动脉造影检查，但因情况紧急、患者自身所限，无行肺动脉造影的条件。由于患者存在严重血流动力学及氧合障碍，对症支持及抗凝治疗已无法阻止病情进一步进展，因此必须尽快进行病因治疗。但是考虑患者的病史及颅脑MR结果，处于脑梗死急性期，此乃急性肺栓塞溶栓治疗的禁忌症，行溶栓治疗可能会造成脑出血、消化道出血等发生率增高， 然而此时患者存在严重的血流动力学障碍，如不尽快行再灌注治疗，必将导致生命体征继续恶化甚至死亡。
在2014《ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》中也强调，应尽早对急性肺栓塞患者进行危险分层，其中涉及肺栓塞相关风险、患者临床状态及相关合并疾病的情况。该指南首次建议，治疗策略的选择应基于上述危险分层。而考虑到溶栓本身致出血的风险，指南对无休克或低血压的中低危患者不推荐常规行溶栓治疗（III，B），但建议中高危患者，应严密监测血流动力学状态，一旦出现血流动力学紊乱，立即进行补救性溶栓（I，B）。并且在溶栓后得到良好效果，使肺栓塞患者缓解症状、恢复肺灌注，提高其生存率。
通过成功抢救此例急性肺栓塞合并急性脑梗死的病人，应引发我们临床医生的思考，对于生命体征不稳定的患者，如何权衡利弊，如何看待临床适应症与禁忌症，如何针对所谓的禁忌症，选取正确及时的临床治疗方案。我们不可以将人体看做仪器，不能以简单的时间数字来进行治疗，要根据个体安排不同的治疗方案，因此在有充分理化检查依据的情况下要充分发挥临床医师的主观分析能力，为重症患者抢救争取宝贵时间。
通讯作者：
刘学政，天津中医药大学第一附属医院急症部副主任
论文作者:付衍,孔令宜,刘学政（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/11/2
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