（上海市普陀区人民医院肿瘤科护理部 上海 200060）
【摘要】本文总结我科收治的一例晚期胃癌合并大量胸腔积液患者在治疗过程前后的观察与护理。通过在治疗前进行心理护理和基础护理，缓解了患者紧张的情绪，改善了患者一般情况及营养状况；在胸腔积液置管治疗过程中注意配合医生无菌操作，严密观察病人的反应，穿刺置管结束后询问病人的感受，监测生命体征。在每次引流胸腔积液的过程中仍有密切观察病人的一般情况，及时向医生汇报。带有胸腔引流管的病人在安全方面应更加加强，防止伤口感染、导管滑脱、患者跌倒等意外发生。患者经过治疗及优质护理后胸腔积液有所控制，生活质量明显改善。胸腔导管持续引流是治疗恶性胸水的有效方法，同时严密病情观察，并给予相应的护理是保证治疗成功、安全及避免并发症的关键。
【关键词】胃癌；胸腔积液；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）23-0251-02
恶性胸腔积液是指恶性肿瘤在患者胸膜中进行转移导致患者产生胸腔积液，该病形成迅速，病情发展快，会导致患者出现大量的胸腔积液，严重影响病人的生活质量[1]。因此，有效控制胸腔积液对提高中位生存期预后及生活质量影响很大。胸腔置管引流后相关的护理工作显得尤为重要。我科2016年3月收治1例胃癌晚期合并胸腔积液病人，经过积极的治疗和优质护理，取得明显的疗效，现介绍如下。
1.病例介绍
男，80岁，因“胸部不适感加剧一周”于2016年3月28日入院。诊断为：胃角腺癌根治术后胸腔积液。入院时一般情况：体温36.8℃，脉搏80/min，呼吸17/min，血压100/60mmHg，KPS(卡氏体力状况评分)50分。辅助检查结果：胸水B超提示右侧胸腔大量积液。胸部CT提示两肺慢性炎症，双侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全。血常规、电解质、肝肾功能等各项指标均正常。患者入院后安排速尿利尿，免疫调节抗肿瘤、平喘、抗感染、化痰等姑息治疗。3月29日于B超定位下行胸腔穿刺，放置胸腔引流管，先后引流血性胸水近800ml，3～30胸腔内行顺铂+核糖核酸400mg灌注治疗。经治疗护理后患者气促症状明显改善，呼吸18次/分，KPS70分，复查B超提示胸腔积液较入院明显减少。
2.护理
2.1 心理护理
晚期肿瘤患者大多数存在悲观、焦虑心理，且对胸穿操作和化疗较为恐惧，刚入院时对医护人员有排斥和不信任，治疗前应通过与患者详细交谈，了解其病情及心理状态，并让患者了解治疗的过程、目的和治疗的必要性。护士要善于运用心理学知识，耐心讲解自我护理知识与技能，使其消除焦虑，树立信心，积极配合治疗。
2.2 基础护理
病人由于大量胸腔积液，故气促明显，需要卧床休息，首先给病人采取半卧位，低流量吸氧。卧床期间多给患者翻身、叩背，活动四肢，避免发生压疮。室内经常通风换气，保持卫生，做好各项消毒隔离措施。天气变化时告知患者及时增减衣服，衣着清洁、宽松、柔软、舒适。
晚期肿瘤患者恶液质明显，低蛋白血症造成皮肤易破溃，护士应经常修剪病人指甲，避免抓破皮肤。在做基础护理的同时经常给病人做疾病知识宣教，患者在经过细致的基础护理后，消除了对操作的恐惧心理，也增加了对护理人员的信任和尊重。
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2.3 饮食护理
此患者为消化道恶性肿瘤，又合并胸腔积液，故营养状况极差。饮食护理方面按照高热量、高蛋白、高维生素、低钠、无刺激、清淡、易消化饮食，待病情好转后逐渐增加摄入量。随着病情的减轻及胸腔积液的减少，适当增加钠和水的摄入。护士按照上述原则指导该病人合理饮食，患者入院1周后一般情况明显改善，血白蛋入院时30g/l，入院后7天复查为37g/L，未进行性下降，防止了恶液质发生。
2.4 胸腔置管抽取胸腔积液操作过程中的护理
操作前，护士把室温调节至患者适宜温度，同时患者暴露的皮肤注意保暖。交待患者穿刺过程中不要咳嗽、活动。护士熟练配合医生穿刺，密切观察病情，用延长管给患者持续吸氧。操作过程中严格遵守无菌原则，医生在针筒抽取胸腔积液时配合医生及时封闭引流管口，防止空气进入胸腔造成气胸。严密观察患者面色、表情、呼吸、心率，床边备抢救车，若患者心率突然加快、面色苍白、出冷汗、呼吸困难加重、表情痛苦时，及时配合医生停止操作，并迅速做好抢救工作[2]。此患者在胸腔穿刺置管过程中未出现气胸、伤口感染、胸膜反应等并发症。
2.5 引流管的护理
胸腔置管抽取胸腔积液后并不马上拔除，胸穿引流管较细，胸水凝固或胸水沉积物堵塞导管常常发生，一旦发生必须从新置管，增加病人痛苦，故胸穿管护士常规采用肝素抗凝，每次行胸水引流后应用静脉穿刺贴膜封闭伤口，同时应严格消毒，防止感染。在穿刺留置管肝素帽下可垫棉球防止肝素帽与皮肤摩擦造成皮肤溃破。操作后告知患者不影响日常生活，不要因惧怕导管脱落而取被动卧床或不敢活动。但应防止局部牵拉造成导管滑脱。拔管时压迫穿刺点5min，严格消毒，敷贴覆盖伤口。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液，如有污染，及时通知医生。此患者在整个治疗过程中，未出现导管滑脱、堵塞以及导管周围感染等并发症。
2.6 安全措施
病人晚期恶性肿瘤，恶液质明显，全身乏力，虚弱时下床活动易跌倒，护士每日多次巡视病房，特别在晚上，以防突发情况的发生。病情缓解下床行走时由于步态不稳，易发生意外，建议患者穿防滑鞋，并且保持地面干燥。患者下床活动必要护士或家属陪同，以防滑倒。此患者住院过程中未发生意外事件。
2.7 出院指导
指导患者出院后遵医嘱按时服用利尿剂。服用利尿剂的同时积极补充蛋白：给予高热量、高维生素富含优质蛋白的易消化饮食，应避免食用油炸、冷、硬等刺激性粗糙食物。遵医嘱定期再次行部彩超探查胸水，如感气促、夜间平卧困难等及时就诊。
3.讨论
胸腔置管后引流胸腔积液，配合胸腔灌注治疗，已经成为治疗恶性胸腔积液的最佳治疗方式。导管插入人体内部分硅胶质地柔软、局部封闭性好，穿刺处无渗漏，降低了感染的机会，导管具有一定的硬度不易压扁，患者活动体位不受限制，置管时问长，携带方便[3]。在本病例中，患者入院到医生开始胸穿置管、引流胸腔积液、灌注治疗、拔管的治疗过程中，护理措施贯穿始终。操作治疗前经过心里、饮食以及相关基础护理，患者一般情况明显改善，KPS评分提高到70分，防止了恶液质的发生，患者焦虑情绪明显缓解；在胸腔穿刺过程中护士对病情的观察，保证了操作的顺利进行；留置导管消毒、换药、固定以及病人的解释工作，护士配合医生完成，此患者在操作后未发生导管滑脱、感染等并发症。患者携带胸穿管在活动中安全措施也应由护士监督进行。病人在经过胸腔置管操作治疗和相应优质护理后病情得到很好的控制，延长了患者的生存期，改善了生活质量。
4.小结
胸腔导管持续引流治疗是治疗恶性胸水的有效方法。在治疗前进行心理护理和基础护理，为临床操作做好充分准备；在胸腔积液置管治疗过程中严密观察病人的反应，监测生命体征；对引流导管进行有效的固定和无菌消毒，防止伤口感染、导管滑脱是保证治疗成功、安全及避免并发症的关键。
【参考文献】
[1]方素.留置中心静脉导管治疗恶性胸腔积液的护理分析[J].医学信息，2016,29(18)M:246-247.
[2]伏虹.胸腔置管引流并腔内给药治疗恶性胸腔积液患者的护理进展[J].护理学杂志，2010，25(12):91-94.
[3]彭霞林，蒋晓红,孙桂清.恶性胸腔积液患者中心静脉导管引流的护理[J].蚌埠医学院学报，2009,34(6):543-544.
论文作者:田雪
论文发表刊物:《心理医生》2017年23期
论文发表时间:2017/9/13
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