（中国人民解放军第163医院急诊科 湖南长沙 410003）
【摘要】目的：研究急诊-社区模式的构建思路并试评价其意义。方法：对医院所在社区保障人员的进行分类，分别设立干预组和对照组，通过建模、组织培训、比对等试构建急诊-社区模式，并通过问卷调查等方式收集反馈信息并统计，对实施急诊-社区模式的效果进行评价。结果：通过建模和构建急诊-社区模式后，干预组和对照组的调查反馈信息统计比较表明，干预组在现场急救人次数、120拨打数、季节性疾病发病率、心理应激发生率方面较对照组都有明显降低；而在急救药品知识掌握打分上有明显上升。结论：构建和实施急诊-社区模式有利于医院医疗资源的合理利用，改善保障社区人员的身体健康。
【关键词】急诊-社区；模式构建；运用
中国卫生部相关统计显示，我国当前60 岁以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率的 3.2倍，伤残率是全部人口伤残率的 3.6倍，60 岁以上老人余寿中有 2/3 的时间处于带病生存状态，老人对社区养老服务整体满意度不高[1]。随着中国进入老龄社会，这种情况将会更加严峻和复杂化[2]。社区非成年人，意外伤害占首位；中青年，急性中毒发病率占首位；≥50岁人群病死率显著上升，且心脑血管病是其死亡最主要的原因，成为院前死亡的主要原因[3]。为应对这种局面，我国开始提倡进行中国模式社区卫生医疗改革，建立兼顾家庭赡养、政府福利和社区服务的长期护理模式[4]，同时提倡社区医疗，城市社区卫生服务中心设备方面制定基本标准，包括诊疗设备、辅助检查设备、预防保健设备、健康教育及其他设备等。
应新形势下的历史任务，我科在负责管辖区120出诊中，和周边社区建立了很好的联系，在所辖社区设立了2个社区家庭病房，试点收获到意想不到的效果。在和社区群众交流中，我们发现因所服务社区处在市郊，社区医疗软硬件设施薄弱，人员组成有40%是拆迁散户，社区以老人和学龄前儿童为主，其中65岁以上占社区人口48%，人均患有2—4种疾病。调查信息表明社区居民更信任医院就医，社区除常规治疗和组织体检外，对很多突发急病的预防、宣教、处理不能达到居民要求，离小病在社区、大病去医院的就医方向还有一段距离。针对社区居民要求，我科和社区卫生服务中心合作，建立急诊—社区长期医疗服务模式，现将构建思路和前期运行报道如下。
1 对象和方法
1.1研究对象：以科室辖区2个社区为研究对象，选取其中一个社区居民群体为干预组，另一个社区为对照组。干预组，根据社区健康信息采集系统统计，社区工作人员22人，小区居民11858人，新生儿（出生42天内）占6%，学龄前儿童（0—6岁）占15%，未成年人（7—18岁）占12%，中青年（20—60岁）占19%，65岁以上老年人占48%。对照组，社区工作人员20人，小区居民10563人，新生儿（出生42天内）占5%，学龄前儿童（0—6岁）占13%，未成年人（7—18岁）占14%，中青年（20—60岁）占20%，65岁以上老年人占48%两组在年龄结构方面，人员年龄构成差异均无统计学意义（p﹥0.05），具有可比性。
1.2方法：通过建模、比对和问卷调查方式进行。2015 年 6月~12 月在社区卫生服务站的协助下，对其中一个社区站内医护人员及社区居民分批进行统一培训和宣教（图1），学习结束后，由调查员对2个社区居民进行问卷调查，共发放问卷 2400 份，干预组对照组各1200份，回收有效问卷 1980 份，有效回收率为 82%。
考虑到社区实际情况，分批次进行社区工作人员和社区居民培训，急救知识包括：内科急症培训（脑血管意外、哮喘、心肌梗塞等），外科急症培训（急腹症），传染病（流感、发热、禽流感等），儿科（高热惊厥），中毒（酒精中毒、毒品中毒、食物中毒），急救技能包括：CPR，战伤4项技术（止血、包扎、固定、搬运），儿童海氏急救法，中暑、电击伤、溺水现场急救；根据掌握情况，以评价培训效果。
1.3统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料用率表示，两组间比较采用配对均数t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 急诊—社区模式建模构建和应用
2.1 急诊—社区模式建模构建 科室和社区卫生服务站建立联系，经过工作人员允许浏览社区居民健康信息管理系统，对本小区的人员结构有了大致的了解。与社区工作人员沟通，了解社区居民对医疗单位的需求方向，从科室专科性质和来急诊就诊病案分析，制定学习内容（图1）制作合适科室和社区实际情况的学习方式。
2.2急诊—社区模式建模应用 培训时效为3个月，急诊科以科室主任为组长，护士长为分工协调副组长，主任安排医生负责重点人员走访（每月一次），授课内容的准备，每周一次专家坐诊（每周五上午）；护士长和社区医疗站联系，负责站内人员急救知识技能院内培训（每月一周），再由站内工作人员负责时间、地点、走访通知和人数统计，每周六下午一次集中授课和交流，安排心理咨询师每月坐诊一次，并负责院内门诊联系，安排分批就诊，给予一定的优惠。
图1
3 结果
社区服务站是一级预防机构，工作人员是对居民可能发生病情变化的观察者，社区居民是第一时间自救和他救的执行者。本次研究显示，干预组社区医护人员，通过急救知识、技能和急救药品的学习，能够熟练掌握，本次研究的分析，对照组应加强急救知识、技能和抢救药物知识的再学习。只有充分掌握理论知识，才能合理、正确、有效的急救，保证抢救的顺利进行；并能对抢救过程中出现的病情变化做出冷静、准确的判断。于注重临床实践和知识的积累。并注重在抢救工作中积累经验，开展关于急救抢救药物知识的业务学习或培训。加强社区工作人员和社区居民的持续教育，系统、集中的学习，并注重知识的更新。经过半年的学习，调查回馈结果表明，培训结束后，干预组，掌握了一定的急救知识和技术，对调查问卷认可度高，人员掌握情况好，见表1~表3。
表1 社区卫生服务站工作人员对急救知识、技能、指导用药掌握情况（n）
4 讨论
我科和所辖社区建立帮带关系，2015年试运行半年后，根据统计数据显示在以下几方面得到改善。
4.1提高社区医护人员的急救知识和急救技能，降低社区死亡率。
通过社区服务站工作人员急救技术规范培训，加强了一级医疗预防机构的联系，社区工作站服务人员轮流到科室集训，我科对急救站人员根据需要安排学习内容和时间，授课内容主要是季节病、急症病、流行病的预防、观察、用药等初步处理，站内工作人员大都是全科医生，重症专科知识、技能掌握不多，培训后医护人员对各急症病的观察和用药，对季节病的预防及对可能爆发流行的传染病的防护和处理熟练掌握达到98%；特别是现场急救技能和探访特殊病人，观察病情变化，指导居民正确拨打120等，熟练掌握达到95%，用药指导正确率100%，能有效的提高抢救能力，降低死亡率。周伟梁等[5]探索社区健康教育与药物干预相结合可有效提高老年人高血压防治的效果。社区医护人员具备时间优势，而急危重症患者对时间要求十分严格敏感，因为时间就是生命！所以，把社区卫生服务中心作为“急救第一站”，社区医护人员成为社区急救责任的第一人，加强对社区医护人员和所保障人员的健康教育（急救知识、技能和常用急救药物使用）非常必要，也完全可能。社区医护人员比 120急救人员更加接近现场、 对环境和人员也较熟悉，距离短、到达出事现场的时间较早, 能够更早地接触患者，在紧急情况下还能调动社区其他人员协助。对病情严重复杂、需做进一步确诊和治疗者，能够尽可能地做好现场急救处理，减少伤残，对保证患者日后的治疗效果以及远期预后都有着重要的意义。
4.2逐步改变社区居民思想观念，建立急诊就医的新概念。
降低急诊首因效应，首因效应即第一印象，社区居民对急诊的印象是惧怕，认为进急诊就是生死一瞬间，急诊护士走入社区，给社区居民良好的第一印象对增进往后的沟通非常重要，因此，接诊护理人员首先应衣帽整洁，着装得当，接诊时态度要和蔼，热情礼貌，给患者及家属留下良好的印象，消除紧张恐惧心理，使患者产生安全，可信赖的感觉。减少社区居民可能造成的紧张焦虑情绪，消除其紧张不安心理[6]。纠正社区居民家庭自救中不正确的自救方法，及老年人迷信偏方，土方，不及时医院急诊的惯用思维；设立夜间电话，方便居民夜间咨询和及时出诊救治。
4.3提高居民心理素质，培养社区居民急救意识
当社区居民遇上急诊，比如意外事件引起，如车祸、火灾、溺水或突发疾病，如急性心肌梗死、急腹症、脑出血，起病急骤，病势险恶，而产生焦急心理，此时病人瞬间突然丧失心理应付机制，有强烈求生欲望，渴望得到及时有效的抢救。焦急和迫切救治心理紧张恐惧心理主要由于疾病而引起 ，如大出血、持续而剧烈疼痛，而产生的濒死恐惧感。急躁易怒心理，社区急诊病人由于病情急、危，心理上难以承受，加之如果病情较重需转至上级医疗机构救治，转诊途中会耽误一定时间，病人和家属都易产生急躁心理，对外采取攻击态度，通过培训社区居民消除了对急诊就诊的恐惧心理[7]。
Lynch等[8]对40~70岁人群进行培训，30min的观看影像自我培训法与传统的4hCPR培训课程比，培训结束后立即进行评估，培训效果差异无统计学意义，但都比没有接受任何培训有效。结合社区情况，本着“就地抢救、就近转诊”的原则，加强社区现场救治能力。合理分配现有急救医疗资源，依靠政府及社会支持、全民参与等途径，提倡急危重症患者救治的“四个早期”，使诸如 AED（体外自动心脏除颤器）类的急救设备能够像灭火器等公共设施一样，遍布城市的公共场所，将急救理念延伸到社区生活的各个方面。
参考文献：
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[8] Lynch B,EL , Nichol G,et al, Effectiveness of a 30 minute CPR self-instruction program for lay responders: A controlled randomized study[J].Resuscitation,2005,67:31-43.
论文作者:张瑛,易丹,杨东,盛斌,王桂英,殷丹
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
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