湖南省人民医院 湖南长沙 410005
【摘 要】最近这些年，我们国家的医学技术正在快速发展，但高速发展的同时也带来了一些问题，如病案管理工作就是其中之一。病案作为医院工作的根据，主要是为医学科研工作服务的。当前是信息化时代，病案管理也进入了数字化阶段，提升了其信息管理的科学与规范性，将其运用范围不断扩大。
【关键词】医院工作；病案信息；作用
病案为医学科研不可缺少的重要资源，以科研工作开展作为基础，其作用在于成果的申请及报备、论文的撰写及查阅、项目的立意与明确等等，均起着非常重要的作用。可以说病案是各科研活动资料的来源，可对医疗所产生的活动进行记录，完美医疗信息。但病案利用涉及的内容非常多，如医院的经营管理方面、医疗纠纷方面、政策优化及调整方面、疾病的预防方面、医疗服务质量监督方面等等。如果可以将病案信息有效利用，能让医学科研提供全面且准确的资源材料。
一、病案信息库建立的重要性
根据规范化、质量化对病案信息进行有效的管理、运用，病案信息系统可以对患者由开始看病到治疗完毕这一过程真实记录，反应患者由疾病开始至发展的全动态过程，充分体现治疗过程及治疗效果，为医学研究以及教学方面工作提供有效材料及根据。
其作用不单在于写论文时需要，也可作为课题申报时的辅助，可验证临床研究效果。同时，病案信息数字化之后，可为医学科研工作提供相应基础，特别是把纸质的病案信息转成了电子化后，病案的信息管理也更加的规范、科学，能将其信息运用效率大幅度提升。在转化时把病案的权限设置为“只读”，在这种模式下能避免病案的信息被任意修改或破坏、丢失等，并且还可将这些信息共享使用，确保病案信息完整、真实性，拓展病案信息所运用的范围。病案信息数字化查阅、提取等更方便，增加运用效率。
二、病案信息特点分析
病案的信息技术所有均以患者作为核心，运用现有的电子及网络设备，对患者治疗进行全方面的跟踪、记录，将所有内容进行保存，保存后开展管理与传输。此项技术是纸质病历的升级版本成为包括患者治疗所有的信息电子档案，已取代了纸质病历的地位。
档案信息技术具有传统纸质病例的优势，也有纸质病例达不到的高需求，将原有病例的缺点进行完善。例如原有的病例在内容查询时极为困难，也非常麻烦，但如果是通过电子病历则可很快查询到所需要的内容。
实际上，病案信息技术所采用的就是计算机的信息技术，可以把多种信息，如X线、核磁共振、B超图像、CT图像等多种文本信息进行合理规范的整理、记录。这样操作的好处在于患者二次到院或复诊时，医生可以很快掌握最准确的一手资料，为医生可以快速了解患者的既往史，为患者的再次就诊提供了方便，这也是纸质病例难以达到的[1]。与传统的纸质病例对比，病案信息技术不单单可提升病例记录数量，还可最大限度提升医疗过程监督，同时纸质的病例有一定的封闭性，如果将计算机信息技术运用至医院信息化管理过程中才可确保患者在医院从第一次到治疗以及之后痊愈的过程记录，以信息化方式保存。这种记录并不是只局限于一家医院，可以跨医院、跨地区所使用（这一步目前仍在继续完善中），这样可以方便不同医院间的交流，实现病案信息的网络化、共享化。
三、病案信息技术中所存在的问题
实际上，病案信息技术、纸质病例是一样的，无法中对来院就诊的患者有关信息进行总结、整理，只是这种方式相比以前的纸质病例来说更具有便捷性。但凡事均有两面性，病案信息技术在提供方便的同时也不得不面临着致命的问题，即信息的安全性。
病案信息技术以计算机技术为基础，因此患者的资料内容查阅方便，也容易删除及修改，帮此项技术也容易被一些别有用心之人删除、修改，在一定程度上安全性不足。也是由于这样的问题造成了病案信息技术在安全技术方面存在很大隐患[2]。
当前的网络技术极为发达，因此病案信息技术也容易被他们恶意攻击、篡改，甚至还可能因为受到计算机病毒的攻击而导致系统失效、瘫痪，造成信息的丢失或内容失真，最严重的还可能引发医疗纠纷。同时，如果只是简单把患者的病案保存至计算机硬盘或U盘中，如果系统出现问题，或硬盘损坏等，都可能造成内容的丢失，且一旦丢失就可能再也找不回信息，可见病案信息技术的可靠度、保存时间均受到挑战。且因为病案信息是运用计算机技术所生产的病例信息，一般情况均是以数据形式进行存储的，所以如果医生、病案管理人员如果想对病例的内容进行修改，均不会留下被修改的痕迹。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆实际上，把计算机技术运用在医院病例 记录中，可最大程度提升国内医院病例记录的工资效率、质量是一种非常有效的措施，因此在某种程度上，是有着法律性的真实法律文件，但是到目前为止，仍未有保证病案信息技术在计算机中的真实及安全性的有关法律、规范[3]。
四、病案信息技术在医院工作中的作用
1.可充分运用现有医学资源
建立起病案信息库之后，可通过简单的搜索、查阅就能快速提取所需病案的信息，这在一定程度上减少了病案查询不易的问题，并且还可看到很多相似的其他信息，这样可以提升病案信息运用效率，同时将应用范围也大大提升，为医学的科研提供了更加全面、科学的研究材料，进一步提升了研究资料及各项成果的准确性。现在很多医疗机构及科研单位均已构建相对完善病案信息库，在开展研究时可依照或利用需求的自定义的检索有关内容。于检索的第一页能直接读取可显示的病案的信息，并且通过选择性的摘要还可看到更多未显示的详细数据。
2.方便医疗科研随访
在开展医学科研时，有时会遇到一些需要进行跟踪、随访的科研项目，同时也有一些有着极为价值病例也要进行随访、跟踪。传统跟踪方式包括家庭访问、信件访问、电话访问等，虽然也可以获得比较多且有用的信息，但就其实用性、方便性来说，这种传统的跟踪方式价值极低。而运用病案信息技术可以采用网络邮件、微信等方式对患者进行跟踪、随访。
采用病案信息一是可以让医护人员能随时给出患者详细康复指导间，同时还可以随时、定时提醒患者回到医院复诊。二是患者也可及时通过平台及时把病情主动反馈至医疗机构中，这样有利于患者疾病的疑问得到了解答，也有利于对在医院内的病案信息加以完善、充实，让随访的结果的全面、准确性均得以提升，医学科研人员也可以从中得到更多、更准确的资料[4]。
3.对地区性疾病的调查、研究有利
在医院的科研项目研究中，有专门针对地区性的疾病开展调查、研究的内容，如一些传染性疾病的发生机理、发病情况、临床症状等。这时如果开展现场的实地调查，需要耗费大量的资源，消耗人力、财力、物力，并且还无法保证调查的效果[5]。
但如果利用病案信息统计平台，以平台中的病案信息统计报表开展，可以准确、快速了解地区性的疾病有关内容，通过统计及分析能了解此地区的疾病特征、治疗方式、治疗情况等等内容，之后对这些疾病进行分类、统计，用表格的形式展现可以更直观了解疾病的分布情况、临床信息、医学特征等等，为这类疾病的预防、治疗措施的拟定等均可提供有力的科学根据及保障。
五、病案信息技术的展望
病案作为医院医疗过程中所提供的专业化资料记录，根据病例的入诊率、住院天数等等数据，可以计算医院各工作的质量，因此要更好规范医院病例管理的体系，这样可最大限度提升国内医疗事业规范性。
一是可在病案信息技术中，提升统计的功能，可构建一个图文并茂的病历表，再设定各特殊表格方式，以此确保病案信息技术可支持更多的查询方式。
二是需要完善国内医院病案信息的规范，将使用范围拓展。同时还可利用计算机网络技术实现外地人员也可通过网络开展实时的续重、交付。还有最重要的内容是需要确保病案信息技术的安全，如把每个患者的病案信息都进行备份，有关部门都要存取，同时加大权限，如哪些人员有修改权、哪有人员只有查阅权等，防止人为恶意修改数据。患者也可通过平台获取病例内容。
结语
总体而言，病案信息是当前医学科研所不可缺少的重要根据，也是科研工作重要存储的方法，即为医学科研原始根据，也是医学科研出发点。运用现代化科学技术构建病案的信息库，不单可充分发挥病案信息价值，也可为医学科研工作提供全方位、客观、科学数据的有关根据，并且还为医院工作决策提供依据，有利于医院服务质量的提升，增加医院工作的安全性。
参考文献：
[1]黄丽娟. 医院病历管理中病案信息技术人员的任务与作用[J]. 临床合理用药杂志，2017，10（17）：171-171.
[2]陈亚妮，王美英，苑晓娈. 数字化病案信息技术对临床医师培养的影响[J]. 中国保健营养，2016，26（23）：207-208.
[3]管素香. 病案信息技术在医院工作中的作 用探讨[J]. 医药卫生：文摘版，2016（7）：00229-00229.
[4]王晓静. 探讨病案信息管理技术在医院等级评审中的价值[J]. 医药卫生：文摘版，2016（2）：00281-00281.
[5]张薇薇，岳仁英. 病案库房管理中存在的问题与改进措施[J]. 医疗装备，2016，29（6）：65-66.
论文作者:刘新
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年9期
论文发表时间:2018/11/28
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