程跃
（眉山市中医院 四川 眉山 620000）
【摘 要】目的：分析后路半椎体切除联合椎弓根螺钉内固定治疗小儿先天性脊柱畸形的临床疗效。方法：以我院收治的32例先天性脊柱畸形患儿为研究对象，所有患儿均行后路半椎体切除联合椎弓根螺钉内固定治疗。术后予以患儿随访观察，拍摄全长脊柱正侧位X线片，测量Cobb角。同时，观察统计患儿术中及术后并发症的发生率。结果：本组32例患儿术后均获得良好的骨融合，躯体平衡效果佳。治疗前，患儿主弯冠状面Cobb角和主弯后凸Cobb角依次为（35.42±3.24）°、（27.54±3.15）°；治疗后12个月，依次为（6.46±1.23）°、（4.38±0.83）°，均小于治疗前（P＜0.05）；治疗后24个月，依次为（7.65±1.27）°、（4.95±1.02）°，均小于治疗前（P＜0.05）。术后24个月，主弯冠状面Cobb角矫形率为78.40%，主弯后凸Cobb角矫形率为82.03%。术中发生胸膜损伤1例（3.13%）；术后发生切口浅表感染1例（3.13%），无脊髓神经损伤、断钉、断棒、假关节形成等并发症发生。结论：后路半椎体切除联合椎弓根螺钉内固定矫正小儿先天性脊柱畸形的临床效果佳，整个手术过程中通过相关注意事项的把握可有效降低并发症，取得良好的内固定及骨融合效果。
【关键词】小儿先天性脊柱畸形；后路半椎体切除；椎弓根螺钉内固定
【中图分类号】R682.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0718-02
Analysis of posterior half vertebral body excision with pedicle screw internal fixation in the treatment of children with congenital spinal deformity clinical curative effect
【Abstract】objective: to analyze posterior half vertebral body excision with pedicle screw internal fixation in the treatment of children with congenital spinal deformity clinical curative effect. Methods: our hospital’s 32 cases of children with congenital spinal deformity were as the research object, and all patients were treated by posterior excision with pedicle screw internal fixation. After surgery and children were followed-up, the total length of the spine X-ray was taken, Cobb Angle was measured. At the same time, the incidence of intraoperative and postoperative complications in children with was counted. Results: 32 cases of postoperative obtained good bone fusion, good body balance effect. Before the treatment, children with primary bending coronal Cobb Angle and bending after convex Cobb Angle was (35.42 + 3.24) °, (27.54-3.15) °. 12 months after treatment, followed by (6.46 + 1.23) °, (4.38-0.83) °, were less than before treatment (P < 0.05); 24 months after treatment, followed by (7.65 + 1.27) °, (4.95-1.02) °, were less than before treatment (P < 0.05). 24 months postoperatively, the bending of coronal Cobb Angle of orthopaedic rate was 78.40%, the main curved convex Cobb Angle after orthopaedic at a rate of 82.03%. Intraoperative, pleural damage was 1 case (3.13%); Postoperative, superficial incision infection was 1 case (3.13%),without spinal cord injury, broken nails, broken rod, complications such as pseudarthrosis formation occurred. Conclusion: posterior half vertebral body excision with pedicle screw fixation for orthodontic clinical effect of pediatric congenital spinal deformity, through the relevant points for attention in the process of the whole operation, can effectively reduce the complications, good internal fixation and bone fusion effect.
【Key words】children with congenital spinal deformity; Posterior half vertebral resection; Pedicle screw fixation
小儿先天性脊柱畸形是在基因、环境、孕期药物应用以及接触化学药品等诸多因素作用下造成脊柱结构发育异常所导致的脊柱不平衡生长畸形。其中，半椎体畸形为临床最常见的脊柱畸形类型，且随着患儿的生长发育进程，畸形逐步加重，出现代偿性脊柱辅弯曲，对患儿脊柱功能及心肺的发育均造成严重影响[1]。而予以有效的治疗干预，及时矫正畸形，实现脊柱发育结构的重建是恢复脊柱功能、改善患儿预后的关键。目前，小儿先天性脊柱畸形的临床治疗主要以外科手术治疗为主，且近年来随着临床医学对先天性脊柱畸形发病机制研究的不断深入，以半椎体切除术联合内固定治疗等为代表的手术方案在该病的临床治疗中得到了广泛的应用，主要目的在于阻止畸形的进展，尽可能的改善患儿胸廓发育。本文以我院收治的32例先天性脊柱畸形患儿为研究对象，行后路半椎体切除联合椎弓根螺钉内固定治疗取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择我院2010年6月～2012年6月期间收治的32例先天性脊柱畸形患儿为研究对象，所有患儿均于术前行脊柱全长正侧位和Bending位X线片、三维CT检查确诊。其中，男14例，女18例；年龄1.5～8岁，平均（4.5±1.2）岁；畸形类型：完全分节半椎体28例，半椎体伴对侧分节障碍4例；病椎位于胸段16例，腰段10例，胸腰段6例；半椎体最高位于T3，最低位于L5。病例排除标准：（1）有神经系统畸形及相关合并症者；（2）不符合手术适应症者；（3）合并心血管畸形者。
1.2方法
术前，结合患儿影像学资料的综合分析，准确定位半椎体位置、侧弯、主弯、代偿性辅弯、后突Cobb角大小等，明确半椎体的类型及其与邻近椎体的关系、相邻椎体椎弓根的方向和直径，作出综合评估，做好充分的术前准备。32例患儿均行后路半椎体切除联合椎弓根螺钉内固定治疗：首先，予以患儿气管插管全麻，取俯卧位，行静脉插管测压以及脊髓诱发电位检测。以病锥为中心，作一长约8～10 cm的正中切口。采用电刀将骨膜下椎旁软组织分离，直至横突尖端，充分暴露椎板、横突等部位。于C形臂 X线机透视定位下，明确进钉点和椎弓根方向，并于半椎体上下椎体处钉入2 ~4 对椎弓根螺钉，于凹侧放置螺母行临时固定[2]。再将棘突、椎板、横突、小关节等依次切除，并沿椎弓根骨膜下剥离至椎体前缘，显露半椎体、上下椎间盘及其终板软骨，采用磨钻、咬骨钳完全切除畸形椎体及与其连接的椎间盘组织。同时，针对伴对侧分节障碍者，采用用磨钻切断未分节阻滞骨，以利矫形。然后，将椎体凹侧的临时固定放松，于突侧螺钉上安装矫形钛棒和螺母固定后逐步加压，通过突侧压缩闭合畸形椎，保证椎板间隙完全闭合[3]。最后，行唤醒试验，锁紧内固定装置，将切除的半锥体松质骨颗粒于椎体间残存间隙及横突间置入，放置负压引流管，切口予以逐层缝合。
1.3观察指标
1.3.1临床治疗效果
于患儿前和治疗后12个月及24个月，予以患儿随访观察，定期复查立位全长脊柱正侧位X线片，测量主弯冠状面Cobb角和主弯后凸Cobb角，评估患儿脊柱融合、畸形矫正率和内固定稳定情况。’
1.3.2术中和术后并发症的发生率
观察并统计本组患儿术中胸膜损伤、脑脊液漏及术后切口浅表感染、内固定失败、假关节形成等并发症的发生率。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计软件，计量检测数据标准差用（ ）表示，组间两均数比较用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床治疗效果
本组32例患儿术后均获得良好骨融合，融合时间3～7个月，平均（4.2±1.3）个月；躯体平衡效果佳。Cobb角变化情况如下：
从表1可以看出，治疗前，患者主弯冠状面Cobb角和主弯后凸Cobb角依次为（35.42±3.24）°、（27.54±3.15）°；治疗后12个月，依次为（6.46±1.23）°、（4.38±0.83）°，均小于治疗前（P＜0.05）；治疗后24个月，依次为（7.65±1.27）°、（4.95±1.02）°，均小于治疗前（P＜0.05）。同时，术后24个月，主弯冠状面Cobb角矫形率为78.40%，主弯后凸Cobb角矫形率为82.03%。
2.2术中及术后并发症的发生率
本组32例患者，术中发生胸膜损伤1例（3.13%），术后切口浅表感染1例（3.13%），均经临床对症处理后痊愈。无脊髓神经损伤、断钉、断棒、假关节形成等并发症发生。
3 讨论
临床上，鉴于大多数小儿先天性脊柱畸形病情呈进行性发展的考虑，等待、观察和矫形支具治疗无疑会错失手术治疗时机，导致更为严重失衡的脊柱畸形出现。因此，早期的手术矫正已为脊柱外科界的共识，主要原则在于防止畸形进展，改善脊柱结构，挽救心肺功能[4]。且近年来，随着外科医学对脊柱畸形矫正手术方案的不断完善，极大的丰富了先天性脊柱的手术治疗方法。目前，临床上所采用的手术治疗方案主要包括单纯后路融合、前后路融合、前后路凸侧骨骺阻滞、半椎体切除及截骨术等。但在实际临床中，多根据脊柱畸形发生、发展的规律、机体潜在的生长能力及矫正需求等情况的综合分析，权衡利弊，选择有效、安全、合理的手术方案，在保障手术效果的同时，尽量减轻手术创伤。临床上，既往针对半椎体所导致的先天性脊柱畸形的治疗多采用融合、前后路凸侧骨骺阻滞等手术治疗。然而，在长期的临床实践中，这些手术方案虽在一定程度上可延缓畸形的进展，但矫形效果欠佳，作用有限，远期疗效及对脊柱结构的恢复效果难以估计[5]。后期，随着椎体切除矫形手术技巧的发展，半椎体切除术逐渐兴起，成为小儿先天性半椎体畸形临床治疗中最为有效的治疗方法。相较于前面所列举的手术方案，其主要优点在于：（1）不仅能控制畸形进展，更能实现良好的远期矫形效果；（2）手术时间短，创伤小，对低龄患儿的耐受力要求相对较低；（3）仅为短节短的固定融合，减轻了对患儿发育的影响[6]。
同时，半椎体切除术分为前后联合入路和单纯后路切除两种。本研究中，32例先天性脊柱畸形患儿均行后路半椎体切除术治疗。主要是由于前后路手术下需行双切口，增加了手术创伤；而后路半椎体切除术则相对优势明显，手术操作受胸廓和髂骨的限制较少，术野更加开阔，因而成为半椎体切除术所优先采用的手术入路。术中，先予以棘突、椎板、横突、小关节等部分切除，再切除畸形椎体及与其连接的椎间盘组织。这一术式，基本上直接切除了引起侧弯的病椎，实现了潜在的远期益处，可获得即时和远期矫形作用[7]。同时，在予以半椎体切除的同时，内固定效果的好坏也是影响矫形效果的重要环节。因此，本研究中，术中配合椎弓根螺钉内固定，其在脊柱三柱固定生物力学方面有着显著的优势，具有固定节段短、坚强可靠、矫正脊柱生理弯曲异常效果佳等优点[8]。实践中，应根据患儿骨结构的准确分析，选择直径的椎弓根螺钉和固定棒，以提高内固定强度，在进一步提高畸形矫正效果的同时，促进固定融合。治疗后，患儿主弯冠状面Cobb角和主弯后凸Cobb角较治疗前明显减小，主弯冠状面Cobb角矫形率为78.40%，主弯后凸Cobb角矫形率为82.03%，取得了良好的矫形效果。同时，随访期间，术后第24个月相较于第12个月，出现了一定程度的矫正丢失，这可能与相邻椎体软骨终板切除的彻底性与否及固定节段的长短有关。提示，在半椎体切除术中，应尽量保证将病锥相邻的椎间盘及软骨终板彻底切除，实现畸形节段的牢固融合。
另外，后路半椎体切除术虽已在临床得以广泛应用，但由于手术区域的特殊性及受众多为年龄较小的患儿，故手术仍存在较大的难度及风险。术中应严格把握手术注意事项，以保证手术的安全、有效。（1）影像学资料分析。术前在充分分析影像学资料的基础上，为准确定位和彻底切除半椎体以及胸椎弓根钉的置入提供有价值的信息。（2）避免脊髓神经损伤。如切除半椎体前，予以凹侧临时固定，避免脊髓剪切损伤；加压后应反复检查硬膜有无压迹，避免脊髓嵌压。（3）防止椎弓根切割。术后，针对配合度较差的患儿予以石膏背心外固定，防止患儿身体扭动造成椎弓根切割及内固定失败。本研究中，经相关注意事项的充分把握，仅发生胸膜损伤1例，术后切口浅表感染1例（3.13%），而无脊髓神经损伤、断钉、断棒、假关节形成等并发症发生，有效保证了手术的安全性。
综上，后路半椎体切除联合椎弓根螺钉内固定矫正小儿先天性脊柱畸形的临床效果佳，整个手术过程中通过相关注意事项的把握，可有效降低并发症，取得良好的内固定及骨融合效果。
参考文献：
[1]王延斌，蒲志超，谢伟勇.后路一期半椎体切除联合 GSS矫正内固定治疗先夭性脊柱侧凸畸形 16 例[J].武警医学，20l3，24 （l2）：1076-1077.
[2]刘福云,贺盼盼,夏冰,等. 半椎体切除治疗儿童先天性脊柱侧弯疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2014，22(09):775-778.
[3]邹传奇,邱浩,王如杰,等. 单纯经后路与经前路矫治脊柱半椎体畸形矫形效果的比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2014，29(05):439-441.
[4]邹传奇,初同伟,周跃. 一期经后路半椎体切除矫治先天性脊柱半椎体侧后凸畸形研究进展[J]. 中国修复重建外科杂志， 2014，28(07)：909-912.
[5]刘杰,陈晓红,郭士方,等. 后路半椎体全切钉棒固定治疗幼儿和青少年先天性脊柱侧凸畸形的对比研究[J]. 中国矫形外科杂志，2014，22(09):851-853.
[6]李波,余雨,卢旻鹏,等. 后路半椎体切除多棒分段矫治中、重度僵硬性先天性脊柱侧后凸畸形[J]. 上海交通大学学报(医学版)，2014，34(04)：537-541.
[7]何剑锋. 后路椎体切除置入椎弓根钉棒系统内固定治疗先天性脊柱后侧凸畸形[J]. 中国医药导报，2013，10(26)：61-62+65+169.
[8]卡哈尔?艾肯木,楚戈,黄佳,等. 后路椎体环截及钛合金钉棒内固定治疗重度脊柱畸形[J]. 中国组织工程研究，2013，17(43)：7534-7539.
作者简介：
程跃，1980年4月18日，男，汉，四川眉山，主治医师，研究方向；脊柱外科
论文作者:程跃
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
标签：脊柱论文; 畸形论文; 椎体论文; 后路论文; 患儿论文; 先天性论文; 手术论文; 《河南中医》2015年8月论文;