1 山东省昌邑市人民医院内分泌科 261300 ；2昌邑市人民医院城东分院 261300 邮编261300
病例资料：
患者刘xx,女，76岁，因口干、多饮10余年，左腕皮肤溃破流脓3月入院。患者于10年前无明显原因及诱因地出现口干、多饮、多尿、多食，并乏力、消瘦，体重下降10余斤。在当地医院测空腹血糖14.0mmol/L,诊断为“糖尿病”，未规范用药，饮食、运动亦不配合，平时未按时监测血糖。3年前出现晕厥1次，当时测随机血糖22.2mmol/L,开始精蛋白锌胰岛素12单位/日，仍未化验血糖。2-3年前出现双手及双下肢麻木、怕凉、针刺样疼痛。4-5月前左前臂出现多处皮下结节，3月前左腕背部皮肤结节破溃，流脓性分泌物，局部红、肿、热、痛。同时视物模糊3月。1月前家人代购“米红膏”，患者在家间断外用于皮肤溃破处，局部病变未见好转。患者无低热、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未出现手抖、饥饿。为求进一步治疗，来院。自发病以来，进食好，小便通畅，夜尿2-3次/晚，大便干结，1-2天/次，睡眠差。既往有高血压病史10余年，最高血压220/100mmHg,口服“卡托普利50mg，一天二次，血压多维持在180-200/100mmHg,无头痛、头晕。肺间质纤维化病史3年，平时偶尔咳嗽，吐少许白色粘痰。冠心病史2年，劳累感胸闷、憋气，无胸痛。腰椎间盘突出病史1年，长期应用止痛药“双氯芬酸钠缓释片”对症治疗。否认有结核、肝炎等传染病史及密切接触史。无地方病接触史，无冶游史，有两个妹妹患糖尿病。查体：T36℃P80次/分R20次/分BP130/70mmHg，体重60Kg,身高162cm,体重指数22.9kg/m2,腰围99cm,臀围97cm,腰臀比1.02。老年女性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐。左前臂沿静脉走行触及多个皮下结节，约0.5*0.5cm2，部分融合成3.0*1.0cm2大小，质韧，活动，无触痛。左腕背侧有一8.0*3.0cm2皮肤破溃，表面脓性分泌物，无臭味，周围皮肤红、肿、热、痛。双足浮肿，右足背动脉搏动消失，左足背动脉搏动有力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆右足皮温低，左足皮温正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院时随机血糖16.2mmol/L,心电图示心肌缺血。初步诊断：1.2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变，糖尿病足（右、0级）；2.高血压病（3级，极高危组）；3.冠心病；4.左手腕皮肤软组织感染；5.皮肤结节原因待诊。入院后给予胰岛素泵控制血糖，头孢吡肟控制感染，甲钴胺营养神经，舒血宁改善循环，局部换药等综合治疗，周围红肿逐渐减轻，但皮肤溃破面未见缩小。积极完善各项辅助检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、正常，胆固醇稍高，甘油三脂正常，抗核抗体谱、结核菌素实验均阴性。伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌（用抗生素前留取的标本）。入院后一周皮肤组织活检，肉眼所见：选送皮肤组织1块，大小0.8*0.8*0.5cm,放大倍数：100，染色：HE，病理诊断：溃疡形成，真皮至皮下组织密集的以中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞为主的混合炎细胞浸润，并见较多多核巨细胞。真菌培养：孢子丝菌。依据培养结果给以10%碘化钾溶液10毫升，每天3次治疗，共3月。病情逐渐好转，皮损面积逐日缩小至愈合，左前臂皮下结节亦逐渐缩小并消退。临床随诊3年未再复发。
讨论：孢子丝菌病是由申克氏孢子丝菌引起的慢性皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的感染。本病在中国散在发病，但多见于东北及长江以南沿海地区。孢子丝菌寄生于植物、土壤中，常于皮肤轻微外伤后接触被病原菌污染的物质而发病，故皮损好发于暴露部位。根据皮损特点临床上分为固定型、淋巴管型和播散型三型。①.固定型：损害在原发部位，可呈结节、溃疡或浸润红斑等，无疼痛；②.播散型：少见，侵犯皮肤粘膜，全身散在皮下结节或溃疡，全身症状明显。③.皮肤淋巴型是孢子丝菌病最常见的一型，好发于四肢。近年来，发生于面部者增多，四肢以右上肢为多见，可在前臂、手背或手指部，也可在小腿或踝部，常为单侧性，多有外伤史。自从患者接触有菌土壤或植物后，第1个病灶可于感染后8～20天出现，潜伏期也有长达6个月之久的。开始为圆形、坚韧无痛的皮下结节，表面淡红色，与表皮不粘连。其后，结节逐渐隆起附着于皮肤，表面呈紫红色，最后为黑色及坏死，形成溃疡；溃疡表面有稀薄脓液，上覆厚痂。再经1～2周，新的结节沿淋巴管方向蔓延，向心性成串排列，数目有多有少，节间距有长有短。一般在腋下或腹股沟淋巴结被侵袭前，病情停止发展。少数患者淋巴结受累可发生化脓坏死。如发生于面部，常在鼻尖、鼻根部再向两颊发展。此型很少引起血行播散，常可见老的损害愈合，新的损害继续发生。真菌镜检不易找到病原体，需作真菌培养，取脓液、组织块作真菌培养，鉴定菌种即可确诊。治疗原则：1.内服系统抗真菌药（首选１０％碘化钾溶液）。2.外用抗真菌制剂。3.局部手术切除、镭射、冷冻、热疗或物理疗法。
论文作者:宫振霞 1 张晓倩2
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第20期供稿
论文发表时间:2016/1/13
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