山东大学齐鲁医院 山东济南 250012
摘要：宫内妊娠合并宫外妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指子宫内妊娠同时合并子宫外妊娠，是早孕期少见的并发症，其发生率在自然妊娠中占1/8000~1/30 000[1]。随着促排卵及体外受精联合胚胎移植技术（IVF）等辅助生殖技的发展，其发生率上升至1/100~1/500[2]。
关键词：IVF-ET术后；宫内妊娠合并宫外妊娠；临床观察
任何可能导致异位妊娠或多胎妊娠的因素均可导致HP的发生，如原发或继发不孕史、盆腔感染、盆腔结核、放置宫内节育器、手术导致的盆腔粘连、应用促排卵药物及IVF等[3]。此外，胚胎移植过程中，移植到宫腔的培养液可进入输卵管，因此移入宫腔的胚胎不仅可达到输卵管，也可因输卵管病理改变阻碍而返回宫腔，从而发生异位妊娠或HP。此并发症若及时有效处理，可获得较好的妊娠结局，若未能及早发现，，发生异位妊娠破裂可导致腹腔内大出血，危及宫内妊娠及患者生命，所以，有必要进行早期诊断并制定合理治疗方案，防止不良后果的发生。
本科室于2015年收治1例IVF-ET术后、宫内早孕合并宫外妊娠的患者，入院后积极术前准备，急症行经腹右侧输卵管间质部妊娠病灶清除术。术后常规护理，复查血常规，保胎、止血、抗感染治疗，刀口敷料无渗血渗液，经复查超声示：宫腔内探及妊娠囊，囊内探及胚芽及胎心搏动，符合7+5w妊娠。患者康复出院。经过术后随访，患者各项检查指标及胎儿发育均正常，各种检查化验均未发现异常。现对该病例进行总结，报道如下。
1 病例介绍
患者，女，31岁，2015年8月24日因胚胎移植术后30天，右下腹胀1天，我院超声示：宫腔内探及妊娠囊，大小1.8*1.6cm，符合6+1w妊娠，探及胚芽及胎心搏动，右侧宫角探及1.8*1.5cm妊娠囊样回声，囊内探及胚芽及胎心搏动，门诊 以“IVF-ET术后、宫内早孕合并宫外妊娠”收入我科。既往史：2009年行人工流产术，2012年因异位妊娠行“腹腔镜下左输卵管切除术”2013年因异位妊娠行“腹腔镜下右输卵管开窗术”，2014年因IVF-ET术后发现异位妊娠行“腹腔镜下右输卵管切除术”。
患者入院后，经过全科病例讨论考虑“宫内早孕合并宫外妊娠”，输卵管间质部妊娠有胎心搏动，建议患者立即手术，8.29急症在全麻下行剖腹探查术，术中见盆腹腔大量游离暗红色积液及血块约1500ml。右输卵管间质部残端可见2*2cm的破裂出血口，左输卵管缺如，遂行右输卵管间质部妊娠病灶清除术。术中给予红细胞4u，血浆400ml静脉输注。术后生命体征平稳，给予术后护理常规，复查血常规，保胎、止血、抗感染治疗。术后第2天，患者精神可，已肛门排气，无腹胀，无腹痛，无阴道流血流液，刀口敷料干燥，无渗血渗液。嘱患者适当下床活动，给予半流质易消化饮食。9.5患者复查超声示：宫腔内探及妊娠囊，囊内探及胚芽及胎心搏动，符合7+5w妊娠。第二天患者康复出院。经过多次院外电话随访，患者超声检查示胎儿宫内发育正常，各种检查化验指标均未发现异常。
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2临床观察
2．1心理护理
因患者经过多次流产，宫外孕及多次胚胎移植病史，患者对宫内正常胎儿非常期盼，心情更容易焦虑沮丧，医护人员应给予患者必要地心理支持和安慰，向患者耐心细致地介绍相关医学知识、手术的必要性及注意事项等，消除患者的思想顾虑和恐惧心理，鼓励患者以积极地心态面对，树立战胜疾病及保住宫内胎儿的决心和信心。
2．2术前护理
术前给予禁饮食，皮肤准备，皮试，术前应用抗生素等常规护理。完善各项化验检查。嘱患者严格卧床休息，不准随意搬动患者，避免腹部按压，咳嗽、打喷嚏、大哭等可能引起腹压增加的动作并保持大便通畅。告知患者易缓慢改变体位。如有阴道流血，腹痛增加，肛门坠胀感明显时及时告知医护人员。密切监测血压脉搏的变化，至少每小时测量一次，警惕腹腔内大出血的发生，如患者出现腹部撕裂样疼痛，面色苍白，血压下降等休克症状，及时通知医生，迅速建立静脉通路，快速补液，积极纠正休克，维持有效循环，尽快手术。
2．3术后护理
术后持续氧气吸入，3l/min；持续心电监护，密切监测心率、呼吸、血氧饱和度及血压，，严密观察患者的生命体征变化。禁饮食6h后改流质饮食，肛门排气后逐渐过渡到正常饮食。保持刀口敷料清洁干燥，保持尿管及引流管通畅，观察引流液的颜色性质和量。严密观察腹痛，阴道流血及阴道排出物的情况，及时发现患者是否有流产的发生。告知患者床上翻身、踝泵运动，尽早下床活动，预防下肢静脉血栓形成。
3.健康宣教
3.1告知患者出院后继续口服地屈孕酮保胎治疗。
3.2定期产检，观察胎心及胎儿发育情况。
3.3发现腹痛及阴道流血等异常情况及时就诊。
3.4嘱患者多吃一些富含叶酸的食物，如深绿叶蔬菜。多食高蛋白、含铁量高有营养易消化的食物。
3.5注意休息，适当活动。
4.妊娠结局：
患者出院后，经过多次电话联系，进行随访，患者自述宫内胎儿发育一切正常。
小结
本例患者，曾经因宫外孕行双侧输卵管切除术，极易诊断为宫角妊娠，在保胎过程中，有发生宫外孕破裂的可能性，严重者可危及患者生命。宫内早孕合并宫外孕的患者血β－HCG一般较高，且无阴道流血，不易明确诊断。医务人员应严密监测患者生命体征变化、动态观察血常规血红蛋白数值有无变化，如有异常，立即采取医学措施。如患者一旦有腹痛、腹胀等自觉症状，应迅速建立静脉通路，通知医生，尽快安排急症手术，确保患者生命安全。
宫外妊娠合并宫内妊娠（HP），是一种特殊类型的异位妊娠。自然妊娠时HP发生率极低，约为1/8000~1/30 000，早期可无宫外孕的特异性表现，因为同时合并宫内正常妊娠，给我们的诊断及治疗带来一定困难，如果临床医生对此种类型的宫外孕认识不足，会延误治疗时机，将直接影响本病的预后。若能及早发现，积极处理，，维持宫内妊娠的继续发展，仍可获得满意的妊娠结局。
对于孕前有输卵管手术史或盆腔粘连者，行IVF-ET妊娠后有腹痛症状者，要加强超声检测，若超声提示附件区包块，应高度怀疑宫内宫外复合妊娠的可能。一旦诊断宫内外同时妊娠，应积极处理。一旦有手术指征，应积极手术治疗，熟练的操作技巧，尽量减少对子宫的刺激。因IVF-ET术后为珍贵儿，故术后应积极进行保胎对症治疗。
参考文献：
[1]李国华，王改珍，周琪，等.宫内妊娠合并宫外妊娠的诊断及治疗进展.现代妇产科进展杂志[J]，2013年04期
[2]梁映.1例胚胎移植术后宫内孕双胎合并宫外孕行腹腔镜手术护理.现代护理杂[J]，2007年27期
[3]姚红霞，滕晓明，朱丽萍，等.体外受精-胚胎移植后异位妊娠相关因素探讨.生殖与避孕[J]，2007，27（2）：113-115.
论文作者:王雪梅1,宋新荣2,张燕3
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/3
标签：患者论文; 宫内论文; 术后论文; 输卵管论文; 宫外孕论文; 胚胎论文; 超声论文; 《健康世界》2016年第4期论文;