广西百色市右江民族医学院附属医院 533000
[摘要]恶性肠梗阻的治疗关键在于准确的术前评估、术前准备、把握恰当的手术时机、选择合适的手术治疗方法、正确规范的手术操作、充分的围术期准备，目前恶性肠梗阻的治疗领域争议仍然较多。生长抑素、中药可以加速梗阻症状的控制，支架植入、鼻胃管引流是缓解梗阻梗阻的主要方法，支架植入效果较好，但是也存在并发症。对于恶性肠梗阻原发肿瘤的处理原则上需要遵循个体化的原子能，根据患者的全身状况、肠管局部状况、肿瘤特征、肿瘤位置以及性质而定。整个治疗过程中，需要重视的预防以及处理肠管扩张、尽量选择器械以及手工吻合结合的方式吻合、没有药敏情况下选择针对肠道杆菌与厌氧菌抗生素、重视器官功能的管理、合理应用快速康复理论、应激性溃疡预防、肠外营养支持、术后定时扩肛、切口愈合不良管理。
[关键词]恶性肠梗阻；手术；保守治疗；并发症
因居民平均年龄的增长，社会环境变化，糖尿病等相关疾病发生率上升，我国恶性肿瘤发生率呈快速上升趋势[1]。肠梗阻是恶性肿瘤常见并发症，发生率并不完全清楚，不同类型的恶性肿瘤发病率存在较大的差异，结直肠癌发生率相对较高，发生率可以达到15%～20%[2]。恶性肠梗阻危害较大，也是患者死亡的常见病因之一，患者多以急腹症入院。恶性肠梗阻若诊治不及时，可并发肠坏死，影响原发恶性肿瘤的治疗，给患者带来巨大的痛苦、心理压力。有关于恶性肠梗阻的治疗的研究较多，本文就此进行概述。
1 恶性肠梗阻概述
恶性肠梗阻患者以肠扭转、套叠为主要病理表现，以腹痛、腹胀、排气排便减少或停止、呕吐为主要症状表现，早期以腹痛为主。恶性肠梗阻按照发生部位可分为高位、中位、低位，按照发生的机制分类，多见机械性肠梗阻，恶性肿瘤所致肠腔狭窄、肿瘤挤压胃肠道及回盲瓣功是导致肠梗阻的直接原因。恶性肠梗阻晚期出现休克、腹膜炎、多器官功能衰竭等严重并发症，恶性肠梗阻肠穿孔发生率约为1.2%～10.0%，死亡率约为12%～48%，随着诊治水平的提升，恶性肠梗阻死亡率呈下降趋势[3]。
恶性肠梗阻的诊断方法基本成熟，影像学检查是诊断的主基本方法，影像学检查可以定位梗阻的部位、类型、严重程度，对于治疗方式的选择具有重要指导意义。一项基于14篇汇总文献的meta分析显示，腹部平片诊断成人肠梗阻的灵敏度为0.90（95%CI0.88～0.92），特异度0.49（95%CI0.42-0.55）,诊断的灵敏度较高，但是特异度较低，容易误诊，适合作为筛查技术，在基层地区仍然具有较高的价值[4]。CT基本取代X线平片成为恶性肠梗阻诊断的首选方法，可以较好的显示腹腔内脏器及其周围组织，相较于X线显像更为清晰，获得更为准确、丰富、全面的影像学证据，CT造影检查能够更好的显示腹腔游离气体、腹腔积液，用于评估保守治疗的疗效，指导手术治疗。超声、内镜在疾病诊断中也有一定的价值，可作为辅助检查方法。实验室检查，包括肿瘤标志物检查、肝肾功能等指标可作为鉴别诊断良恶性肠梗阻，降钙素原、C反应蛋白等指标在诊断疾病晚期腹腔感染、并发症预测方面有一定的价值。
2 恶性肠梗阻的治疗
2.1 治疗方式、手术时机的选择、术前准备
对于手术适应症选择影像学检查、病情评估是关键。有报道显示，腹部手术史、恶性肠梗阻、高热、恶心/呕吐、腹膜炎体征、腹痛加重、包块形成、反复发作、肠鸣音减弱、腹水、合并基础疾病是保守治疗疗效欠佳的重要危险因素，需要及早手术[5]。目前医院对于不完全的肠梗阻，往往先密切观察，尝试进行非手术处理，改善患者的全身状态，快速解除梗阻，使急诊手术变为限期手术。
对于手术时机的评估主要依赖于ASA麻醉风险量表、死亡风险量表等工具，伴有危险因素越多，则随着时间推移，患者预后不良的风险越高，达到手术条件后需要及早手术[6]。对于APACHE Ⅱ较高，甚至达到危重症者，应避免急诊手术，以降低围术期并发症、死亡风险，加强术前准备，改善患者生理状态，减轻病理状态，再考虑采用手术，可以改善预后。许多恶性肠梗阻患者为老年人，营养状况差、合并多种疾病，手术风险高，给患者带来沉重的心理压力。通过术前准备，充分的利用金属自扩张内支架、肛门内导管置入术等方法，缓解梗阻，能够为限期手术争取时机。若患者病情加重、操作失败或出现严重的并发症，需要果断进行急症手术。恶性肠梗阻患者所致梗阻生命体征往往并不平稳，病情运行情况下，需要纠正水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱以及器官功能障碍。
2.2 术前梗阻控制
梗阻控制以及术前准备的内容比较多，主要包括用药、术前肠道减压等。用药的争议主要集中生长抑素及其类似物上，在一项基于412例患者8篇研究的meta分析显示，联合奥曲肽治疗恶性肠梗阻优于常规治疗（P＜0.05），恶心呕吐7日内缓解率上升[RR=1.42,,95%CI （1.16,1.76)]， 腹痛腹胀的缓解 [RR=1.73, 95%CI（1.26,2.36)],肛门排气排便率 [RR=1.69, 95%CI（1.28,2.23)]，胃肠引流量明显减少[WMD=-321.79, 95%CI（-439.87,-203.70)] 、[WMD=-245.69, 95%CI （-599.31,107.92)][7]。理论上生长抑素及其类似物对于失去手术机会的对象，可以减轻症状，延长患者的生存时间，但是文献的质量并不理想，且随着置管等技术的进步，恶性肠梗阻的手术适应症明显扩大。对于中药的使用也存在争议，普遍认为合理的应用中药可使患者获益。一项基于meta分析显示，中药胃管注入可以明显提高肠梗阻的总有效率，RR=1.21～1.23，方剂以大承气汤为主要代表，其还可以缩短肠梗阻的平均治疗时间、排气以及排便恢复时间[8]。但需要注意的是，这项研究中包含较多的良性肠梗阻，中药胃管注入治疗恶性肠梗阻的疗效有待商榷[9]。尽管绝大多数的文献认为穴位敷贴等中西医结合治疗恶性肠梗阻可以缩短疗程，但起效机制、疗效有待进一步研究，今后需要开展更多的多中心、大样本分析[10]。
支架植入、鼻胃管引流是缓解梗阻梗阻的主要方法，疗效研究并不少见，绝大多数对置管表示积极态度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一项基于10项临床随机对照研究显示，肠道支架置入术相较于急诊手术，永久造口、一期吻合成功率以及并发症发生率明显更优[OR=0.37、2.51、0.14，95%CI（0.21，0.67）、（1.54，4.10）、（0.08、0.27）]，两组死亡率无显著差异（P＞0.05），提示肠道支架置入可使患者获益，已成为恶性肠梗阻的主要处理方法[11]。另外一项基于322例对象6个RCT研究meta分析未得出类似的结论，其认为支架植入可以降低造瘘率和切口感染率（OR=0.41，95% CI=0.24~0.69，P=0.0009；OR=0.34，95% CI=0.13~0.86，P=0.02），但会一期手术吻合率（OR=2.84，95% CI=1.68~4.80，P<0.0001），对病死率、吻合口瘘、总并发症、非计划再手术、腹腔感染影响不显著（P＞0.05），从文献的时间来看，前者的时间更近，提示支架植入术发展迅速，合理应用水平明显提升[12]。需要注意的是，植入金属肠道内支架、导管植入也存在并发症，可能会引起移位、过分的扩张压迫肠管引起肠穿孔以及破裂、支架阻塞、腹痛与出血、肿瘤进展与转移，因此使用植入金属肠道内支架、导管植需要有明显的适应症、使用技术标准，明确置入方法、导管选择使用标准[13]。
2.3 肿瘤的处理
对于恶性肠梗阻原发肿瘤的处理尚无规范的方法，原则上需要遵循个体化的原子能，根据患者的全身状况、肠管局部状况、肿瘤特征、肿瘤位置以及性质而定。对于肿瘤晚期已无条件或无法切除原发肿瘤病灶的病人，可仅行肠短路分流术或造口术以解除肠梗阻症状。如病人身体状态差，可仅行肠外置术，力求以最简单、安全的术式达到快速解除症状的目的[14]。 原发病灶可以切除但无法根治的对象，应尽量切除原发病灶，选择性进行肠吻合、肠造口术。对于有根治条件的对象，则尽量开展根治术，无论是急诊还是延期手术，根治手术可以按照相应的肿瘤根治手术原则处理。
3 治疗要点
恶性肠梗阻的治疗的要点包括以下几个方面：①针对肠管扩张，可以情况允许前提下，低位的肠梗阻，可以置入金属扩张支架、肛导管至梗阻近侧引流清洗，或在术中在梗阻近侧拟切除部份开放肠道减压、灌洗，有助于改善肠壁的血流灌注，减少肠道内的细菌毒素，从而降低手术吻合口瘘发生风险；②对于吻合口尽量选择器械以及手工吻合结合的方式，遵循基本的原则，水肿对象需要尽量手工吻合，发现渗漏立即手工缝合修补，不能有侥幸心理；③对于抗生素的选择，没有药敏情况下，需针对肠道杆菌、厌氧菌抗生素；④重视器官功能的管理；④以快速康复理论指导护理，提倡术后早期康复训练、预防肺炎以及下肢深静脉血栓形成[15]；⑤预防应激性溃疡；⑥重视肠外营养支持，改善营养状态，必要时补充微生态制剂、血红蛋白制剂，以利于吻合口愈合；⑦低位肠梗阻对象，术后定时扩肛，松弛肛门括约肌；⑧切口内发现渗液、感染，及时清创、引流、更换敷料。
4 小结
恶性肠梗阻治疗方法尚缺乏规范化的方法，医院需要根据自身的技术水平制定相应的处理标准，重视提升诊断、保守治评估水平，加强术前准备，重视并发症的预防。
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论文作者:岑小宁
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/5
标签：肠梗阻论文; 手术论文; 患者论文; 支架论文; 肿瘤论文; 并发症论文; 疗效论文; 《医师在线》2018年4月上第7期论文;