（山东省蓬莱市社区卫生服务中心 山东蓬莱 265600）
【摘要】报告1例以腰背部疼痛为首发症状的自发性食道破裂患者的救治护理。护理要点包括：急救治疗护理方案、细致的病情观察、及时准确的护理处置及应急心理指导等。
【关键词】自发性食道破裂；右侧液气胸；腰背疼
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）08-0123-02
【Key words】Spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave syndrome) ; Right Pneumohydrothorax; Waist and back Pain
自发性食道破裂是指非外伤引起的食管壁全层破裂，又称Boerhaave综合症[1]。食道破裂后大量气体及胃内容物进入胸腔引起液气胸，压迫肺脏及循环，致呼吸及循环衰竭，如不及时抢救，可危及生命[2]。因此抓住抢救时机能有效挽救患者生命。我院2011年8月收治了一例以腰背部疼痛为首发症状的自发性食道破裂的患者，通过积极的抢救和精心的护理，已治愈出院，现将护理体会总结如下。
1.临床资料
患者男性，43岁，因“突发腰背部疼痛不适11小时、喘憋加重8小时”于2011年8月20日07：59急诊收入病房。患者入院前夜晚饭后无明显诱因突然出现右侧腰背部疼痛不适，后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐时出现上腹部疼痛，此后，患者仍有腰背部疼痛不适，23点后逐渐出现呼吸困难，呈进行性加重，喘憋不能平卧，发病后未进食。入院时查体：T 38℃、HR132次∕分、R32次∕分、Bp119∕68mmHg，神志清，精神差，喘憋貌，被迫端坐位，全身大汗。听诊右肺及左下肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，上腹部及右下腹压痛，无反跳痛。右侧腰背部扣痛，移动性浊音（±），右侧肾、输尿管结石。行右侧胸腔置管闭式引流术，引流液850ml，送检胸水RT、生化检查，胸腹CT提示食管破裂。全院会诊后行造影确诊，立即行手术治疗，术后给予抗感染、抑酸、胃肠减压、营养支持、持续胸腔闭式引流等治疗，康复后出院。
2.护理
2.1 急救治疗护理方案
当时患者无尿、血容量不足，血管塌陷，股动脉采血急查血常规示WBC 1.88×109/L，RBC 5.01×1012/L，PLT 215×109/L，血气分析示PH 7.29，PO2 106 mmHg，PCO2 37 mmHg，行心脏超声示节段性心肌运动减低、舒张功能减退。急查床旁胸片示右侧液气胸、右肺下野片状影。给予抗感染、改善循环、平喘等治疗，鼻导管吸氧5L/分，患者频繁恶心。为减轻呼吸困难症状及明确诊断，经家属知情同意签字后经右侧锁骨中线与第二肋交叉点行右侧胸腔置管闭式引流术，续入引流管15cm,引出气体及咖啡色液体，送检胸水RT、生化检查，胸水RT示外观X-WG酱色、浑浊无凝块，李凡他式实验X-LFT弱阳性，有核细胞计数X-XBJS51.48×109/L；胸水生化乳酸脱氢酶LDH-L477U/L,腺苷脱氨酶ADA77.1U/L，PH6.0。胸水首次引流600ml后夹闭引流管，半小时后再缓慢引流，共引流850ml，术中、术后患者无明显不适，疼痛及呼吸困难症状明显减轻。胸腹CT示右侧液气胸、纵膈气肿、食管下端周围气体聚集、提示食管破裂。全院会诊后行泛影葡胺上消化道造影后手术治疗，术中可见右侧胸腔大量灰黑色浑浊脓性积液伴有食物残渣，中段食管见长约6cm对右侧破裂口，裂缘坏死，纵膈内有大量坏死组织。术后给予抗感染、抑酸、胃肠减压、营养支持、持续胸腔闭式引流等治疗，康复后出院。
2.护理
2.1 严密监测病情
因患者病情危重，喘憋明显，给予鼻导管吸氧，立即对呼吸、心率、血压和血氧饱和度进行持续动态监测，特别注意观察胸闷、气促等呼吸困难症状加重情况，评估自主呼吸能力，准备好气管插管等抢救物品。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在怀疑存在液气胸存在时，为防止病情加重，避免进行无创面罩通气；患者频繁恶心，呕吐，护理人员需特别注意保持头偏向一侧，尽量不采用面罩给氧，防止出现误吸。准备好用物及时配合胸腔闭式引流术，在此过程中密切观察引流液的色、质、量和患者意识、各项生命体征及呼吸困难的变化，引流液的引流速度不宜过快，症状缓解时减慢引流速度确保肺的有效复张，并准确记录及时与医生交流。
2.2 及时准确的护理措施
及时进行抗休克的治疗与护理，患者由于剧烈呕吐，喘憋出汗大量体液丢失，出现脱水，低血压，代谢性酸中毒情况，安置低半卧位，保证重要器官的血液供应，同时利于胸腔内液体引流通畅。同时迅速开放两条静脉，一条给予升压药、止吐、平喘等治疗使用，另一条给予扩容、纠正酸碱失调和电解质紊乱及有效抗生素等。需要警惕的是在怀疑自发性食道破裂这种情况下避免盲目留置胃管，以防胃管穿出食道刺破胸膜加重症状和感染扩散。观察尿量、评估肾功能及液体平衡情况、尽快进行术前各项准备为手术治疗创造条件。术后根据胸外科术后护理常规配合胸部物理治疗进行细致周到的护理，避免并发症的出现，促进患者康复。
2.3 心理干预
因病情危重，持续疼痛不适、恶心呕吐及严重呼吸困难，创伤大及对疾病的知识缺乏，造成患者的恐惧、紧张心理，精神压力大，而烦躁、疼痛等负面情绪增加耗氧量，相应致使呼吸困难加剧，因此应做好患者的心理干预工作。首先由主治医生和患者进行沟通，向其简洁说明疾病的知识和相关处置、应注意的事项等，主管护士进行各项处置前告知患者、操作动作轻柔，避免在患者面前讨论病情，消除患者不良的心理，使患者对医护理人员的处置能力及治疗产生信任感，加强自身对抗疾病的勇气，配合治疗。
3.讨论
本病多见于成年男性，典型表现是剧烈呕吐后出现剧烈胸痛、呼吸困难、液气胸、纵膈气肿或皮下气肿以及循环衰竭等。有学者强调Meckle三联征（呕吐、下胸痛和皮下气肿）是此病的主要特点[3]，临床上部分患者缺乏典型症状，75%患者诉上腹痛，并放射至胸背部，常伴腹肌紧张，酷似急腹症，容易导致误诊。本病例则以腰背部疼痛不适症状首发，与患者右侧肾、输尿管结石有关，随之引发的剧烈呕吐是本病最主要的病因。各种原因引起食管内压力突然增高是自发性食管破裂的主要原因。具体方法根据病情而异，主要取决于食管破裂的原因、破裂的时间、破口大小和部位以及纵隔和胸腔受污染程度[4]。食管破裂部位在食管下段右侧，可能是由于此段食管在奇静脉以下仅有纵膈遮盖，是食管薄弱部位，且此处受压也最大。食道破裂是一种较少见致死性的胸外科急诊，病情严重，误诊率高，死亡率高[5]。本病例中医生在遇到患者频繁呕吐后症状不缓解、伴发胸痛、进行性呼吸困难并且不符合常见病时，考虑到了自发性食道破裂的可能性，处置上早期进行胸部X线检查，根据病情需要及时行胸腔诊断穿刺。行胸腔引流以缓解大量胸液对心肺的压迫，恢复心肺功能，减少胸腔及全身感染中毒，保证手术及麻醉的安全性，降低病死率[6]。食道破裂是一种致死性的胸外科急诊，早期手术、充分营养支持和有效的抗感染治疗是治疗的基本原则，配合术后完善的胸外科术后治疗护理常规能够取得满意的效果。因此掌握患者的详细病史及全身状况，抓住病变重点，在支持治疗的同时，尽量从病情和症状体征方面进行分析，尽快确定诊断，权衡利弊，采取正确的治疗，在治疗中密切观察患者病情变化进行评估可以发现特征性病变的存在，及时进行各项抢救处置及各科室的协作是救治成功的关键。
【参考文献】
[1] Adams BD，Sebastian BM，Carter J，et al.Honoring the Admiral：Boerhaave-Van Wassenaer’s syndrome.Dis Esophagus，2006，19：146-151.
[2] 张梅.食道破裂致液气胸1例的抢救配合及护理[J].中华今日医学杂志，2003，13(1)：81-81.
[3] Dayen C，Mishellany H，Hellmuth D，et al. Spontaneous rupture of the esophagus or Boerhaave syndrome.Report of 3 cases and review of the Literature.Rev Mal Respir，2001，18：537-540.
[4] 周新刚，禹亮，王柏春.食管破裂与穿孔的诊断和治疗[J].哈尔滨医科大学学报，2008，20(1)：93-94.
[5] 李玲，熊晓芳，赵家芳等.1例自发性食管破裂的护理体会[J].中外医学研究2011，36（9）：123.
[6] 刘瑜，谢德耀，林超等.自发性食管破裂的临床诊断和手术治疗体会[J].温州医学院学报，2007，15(2)：190-191.
论文作者:陈传琴
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/26
标签：患者论文; 食管论文; 食道论文; 胸腔论文; 自发性论文; 气胸论文; 病情论文; 《心理医生》2015年8期供稿论文;