【摘要】为保证临床检验质量，必须做到全过程质量控制，包括实验前，实验中和实验后三个阶段的质量控制，其中实验前质量控制尤其重要。
【关键词】临床检验；分析前；质量控制【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0173-01
临床检验已成为现代医学的重要组成部分，临床检验信息占临床诊疗信息的70% 以上，在疾病诊断、疗效评估、风险预测、病情分析等临床活动中发挥了重要辅助作用。国际标准化组织为此颁布了一系列医学检验质量与控制规范标准，倡导临床检验质量控制[1]。
临床检验的质量直接影响医疗活动，若质量不佳，可能造成误诊漏诊，导致错误的处理，埋下医疗隐患。临床检验按照过程可分为分析前、分析中与分析后，有报道显示约70% 的检验差错发生在分析前，其中又有65% 与实验前临床护理工作有关[2]。本次研究主要概述临床检验分析前质量控制措施。
1 临床检验分析前质量影响因素1.1 实验前实验前过程又可分为采样、保存、送检，包括申请检验、患者准备、样本采集、运送到实验室、实验室内部传递，到分析开始前结束。每个环节都需要护士参与，一个环节出现差错便可能导致样本质量问题，进而影响分析结果。国内许多文章探讨了护理对检验前样本质量的影响，不合格样本占总样本量约为0.6% ～ 11%，不同医院这一指标存在较大差异，反映了检验前质控水平差异。国外报道显示样品不合格率约为0.13% ～ 0.6999%，绝大多数＜ 0.5%，当然这也与研究者主要来源于较高等级的医院有关[3]。
实验前可辨别的错误主要包括化验单申请错误、原始标本识别错误、标本容器选择错误、血标本溶血、血标本凝血等，尿、便不合格主要原因为标本容器错误、标本不新鲜、标本不足量、标本污染等。肉眼不可见的检验质量问题主要包括检验前准备不足，如服用药物、未空腹、剧烈运动等，采血设备故障与质量问题，各种不明显的血液理化反应。
从深层次的原因来看，与医护人员质控意识不足、管理工具系统错误、患者及其家属缺乏足够的重视或认识不够、技术操作不规范有关。以最常见的血标本溶血为例，发生率约为3.3% ～ 77.0%，溶血可致血液生化指标变化，溶血的主要技术原因为止血带使用时间过长、采血不顺利反复抽吸、抽血速度快、针头扎入力度过大、消毒液未干等[4]。
1.2 实验中与实验后实验中与实验后主要以检测设备故障老旧导致的精度不足、参数设置问题导致的离心不充分等问题、操作不规范造成的污染与反应不充分等，如在进行免疫学检测时，开展PCR 反应滴加试剂过量[5]。
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2 临床检验分析前质量控制2.1 实验前质控2.1.1 建立健全医院信息化系统通过医院的信息化设备，建立溯源系统，在检验结果输出后，能够识别不合格标本产生的科室、人员、不合格原因，通过质量反馈，进行权责划分，指导改进工作，督促工作人员重视质控，规范操作，自觉遵守质控规章制度，同时发现仪器设备材料等原因造成的重大问题，如某一批试剂污染。做好信息系统衔接工作，规范使用条形码，做好LIS、HIS 系统的衔接工作，要求护士能够正确的使用信息、条形码系统，避免误用系统导致的差错。
2.1.2 管理流程再造通过PDCA 循环管理方法，针对临床标本管理在人、物、环、法四个方面存在的问题，分析问题产生的根本性原因，进行针对性的改进活动。主要包括：①加强对工作人员的业务能力、质控能力培养，包括条形码粘贴，检验标本知识、操作规范性等，强调环节质控，重视对患者及其家属的管理，做好采样前的质控教育，特别关注采样前不受控对象；②改进准备、核对、交接流程，如利用专用的标本项转运标本，规范采样前的质控流程，包括采样部位选择、材料准备、病史问询等，做好对患者的健康教育，提高患者对疾病、标本的认识能力，如对于自行取大小便标本者，应指导患者确保足量、无污染的取样，有秩序存放标本容器、固定存放地点、做好标识工作；③制定严格的不合格标本拒收制度、不合格标本登记制度，起到监督督促作用，规范送检、转运制度，严格限制送检时间，设立专门的送检人员，树立新的科学的检验标本交接要求；④定期检查设备材料，及时发现不合格、污染采样试管，检查运送容器、标本容器，后勤保障者需做好计算机系统维护更新工作。
2.1.3 加强多部门合作通过临床科室、实验室多部门合作，实验室建立年度每周、季度、年度报告，及时反馈到科室，以指导整改活动。
2.2 实验中与实验后做好实验室内质控，严格按照实验室质控规章制度建立质控系统，设立科学的指标目标体系，做好质控记录，建立质控图，设立质控限，以识别批间、日间质控问题。或引入新的质控方法，如Westgard 多规则质控法，以提高质控问题检出效率。做好仪器设备的更新换代、维护维修、保养校准工作，避免仪器精度问题导致的检验差错。引入更先进、质量更好的引物[6]。做好实验室人员管理，做好质控培训，增强工作人员对质控的重视程度，掌握基本的质控方法，规范检验操作，掌握基本的质控方法，能够收集、处理、分析质控检验信息，学会仪器校准方法。对于输出的结果，能够准确的登记、打印报告，传递报告时，确保报告未受污损。
3 小结近年来，我国医院实验室检验水平有了很大的发展进步，实验室设备逐渐增多，自动化水平明显提高，但与此同时医院临床检验质控水平改善速度相对较缓，严重影响了先进仪器设备优势的发挥。
医院应对分析前质控予以足够的重视，采用科学的管理方法，构建质控体系。
参考文献：[1] 卫生部. 医疗机构临床实验室达标验收考评标准[S].2010.[2] 苏平, 米良川, 朱岩, 苏强. 医学检验流程设计与质量控制研究[A]. 清华大学经济管理学院医疗管理研究中.2012 清华医疗管理学术会议论文集[C]. 北京: 清华大学出版杜,2012:151-156.[3] 黎莉. 血液标本采集相关因素对生化检验结果的影响[J]. 临床合理用药杂志，2014，7(4A):17-18.[4] 张秀丽. 溶血现象对临床生化检验项目影响分析[J]. 亚太传统医药，2012，8(8):89-91.[5] 刘铁林，齐春华. 临床免疫检验的质量控制管理[J]. 中国卫生检验杂志，2013，23(5):1314-1315.[6]Carlson R0,Amirahmadi F, Hernandez JS. A primer on thecost of quality for improvement of laboratory and pathology specimenprocesses[J]. Am J Clin Pathol, 2012,138(3): 347-354.
论文作者:卢秋香 林琳
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/27
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