（1宁南县人民医院；四川宁南615400；2自贡市第四人民医院；四川自贡643000）
【摘要】目的:探讨应用输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石的安全有效性及价值。方法:回顾分析269例应用输尿管镜联合钬激光治疗输尿管结石患者的临床资料。结果:成功清除结石258例,有效率为95.9%。3例上段结石术中上移入肾孟，6例发生较大块残石冲回肾盂，1~4周后行ESWL治疗，或留置双J管7-14d后行输尿管软镜碎石排出。结论:输尿管镜技术联合钬激光治疗输尿管上段结石具有创伤小、恢复快、操作简单、成功率高等优点，值得临床推广应用。
【关键词】:输尿管镜;钬激光;输尿管上段结石
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0035-02
随着泌尿外科腔镜设备的发展以及手术技巧的提高，尿路结石的治疗有了巨大的变化。输尿管上段结石可选择治疗方法很多，然而，对于各种治疗仍然存在诸多问题：体外冲击波碎石术碎石排石成功率较低，解除梗阻较慢；经皮肾镜技术手术风险大、难度和费用较高，推广受到限制。回顾分析我院于2010年3月~2018年3月应用输尿管镜碎石术（ureteroscopiclithotripsy，URL)联合钬激光治疗各种输尿管上段结石269例，取得满意效果，现报告如下。
1．资料与方法
1.1一般资料 本组269例，男158例，女111例，年龄15~76岁，平均40岁。病史7d-10余年不等。双侧输尿管结石18例，其余为单侧，左侧123例，右侧128例，结石横径0.5～2.3cm,纵径0.7～3.2cm。临床表现为肾区胀痛、肾绞痛、血尿、少尿、恶心、呕吐等，其中16例伴有少尿及不同程度氮质血症。术前行B超、KUB+IVU或CT等检查，明确结石部位和大小，并了解肾功能，电解质及是否合并感染等。部份病例加行逆行插管造影，排除结石下方输尿管严重迂曲和明显狭窄的病例。92侧结石术前曾行1次及以上ESWL，效果均不佳；另因病程超过2周、结石上方输尿管明显扩张、肾脏中度以上积水者，未行ESWL，所有病例无手术禁忌症。
1.2方法 采用WOLFF8.0/9.8或F6/7.5输尿管硬镜，爱科凯能75W钬激光系统，采用气管插管全身麻醉后，患者取膀胱截石位。找到患侧输尿管口，在导丝引导下进入输尿管，入镜后控制液压，避免过高的水压使结石上移或漂移入肾脏。直视下边进镜边观察，直至结石下方，输尿管镜工作通道内置入钬激光光纤，功率设定为16～25W将结石逐步击碎。碎石后留置双J管引流。若F8.0/9.8输尿管镜进镜困难则更换F6/7.5输尿管镜。2016年以后对于输尿管超上段结石（距离肾盂输尿管交界处3cm以内的输尿管结石）先留置双J管7-14d后，再二期行输尿管软镜碎石：在输尿管软镜鞘引导下将输尿管软镜送达输尿管上段及肾盂，寻找到结石，置入钬激光光纤，光纤头伸出输尿管软镜外，调整位置，击碎结石，术后常规留置双J管引流。如在碎石过程中返回肾脏，术后配合体外冲击波碎石（ESWL），2016年以后或留置双J管7-14d后行输尿管软镜碎石。
2.结果
所有病例F8.0/9.8输尿管镜进镜困难更换F6/7.5输尿管镜后均能将F6/7.5输尿管镜顺利置入输尿管并到达结石，然后进行钬激光碎石。21例输尿管超上段结石留置双J管7-14d后行输尿管软镜碎石均一次性碎石成功。3例上段结石术中上移入肾孟；6例发生较大块残石冲回肾盂，最大直径1.2cm,平均0.7cm ，术中留置双J管引流，1-4周后行ESWL治疗排出或留置双J管7-14d后行输尿管软镜碎石清除。无感染性休克、大出血、输尿管撕脱等严重并发症发生。碎石时间2～90min，平均26min。术后1-2d复查KUB或B超显示，226例结石完全清除，32例患者12周复查无结石残留；结石清除率为95.9%（269/258）。
输尿管上段结石是泌尿外科较常见的疾病，合并感染及肾功能衰竭患者病情急，症状重而复杂，往往并有多系统损害，需要及时处理。应用输尿管镜技术联合钬激光能够迅速清除结石并解除梗阻，具有成功率高、损伤小、恢复快等特点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前常用的输尿管镜型号为F8/9.8，但在治疗输尿管上段结石及合并输尿管狭窄时会出现置镜困难的情况，输尿管与镜体包裹较紧，使输尿管无法到达结石部位，输尿管损伤、穿孔、甚至撕脱等并发症也增多。为提高URL治疗输尿管结石的成功率，我们在F8/9.8型号输尿管镜进镜困难时利用F6/7.5输尿管镜联合激光治疗输尿管结石，取得很好的效果。膀胱壁内段是输尿管最狭窄的部位，F6/7.5输尿管镜由于直径小，可以顺利通过壁内段，跨过髂血管进入上段输尿管。此外，F6/7.5输尿管镜体弯曲度较高，能够通过一定弯曲的输尿管。本组病例，F6/7.5输尿管镜均能顺利置入并到达结石，结石一次清除率为96.4%（248/239），效果明显。
对于体积较大、存留时间较长、肾功能不全、多次ESWL无效的输尿管结石，目前常用的治疗方法有URL、PCNL、腹腔镜下输尿管切开取石和开放手术等。开放手术损伤较大，恢复时间较长，目前应用已明显减少；腹腔镜下取石需要相应的器械和熟练地技术，可以部分代替开放手术，但创伤仍较大，并发症较多，输尿管狭窄的风险增加；PCNL手术难度较大，费用较高，有损伤肾实质、严重出血和肾脏丢失的风险；，基层医院开展较少。输尿管镜钬激光能够粉碎各种成分和密度的尿路结石，同时可有效灼除包裹结石的息肉，在所有手术中相对创伤比较小，可反复操作，有很大的推广价值。随着小管径输尿管镜和高效碎石装置的发展，目前输尿管镜钬激光碎石术已成为相对无创的手术[4]，但结石上移仍然是此术式不能完全克服的难题。近十年来钬激光及输尿管软镜技术的不断完善，输尿管软镜联合钬激光碎石术有了广泛的应用。在单纯经尿道输尿管硬镜手术过程中，结石易上移至肾盂（特别是输尿管超上段结石），从而造成手术失败或结石残留，而输尿管软镜手术基于其弯曲性较好、管径小的优点，正好弥补了单纯输尿管硬镜的这个缺点。输尿管软镜作为一种新型手术方式，具有疗效明显、创伤小、安全性高以及患者恢复快、痛苦小等优势，已成为手术发展的必然趋势[5-6]。有研究表明留置双J管7-14d后，再二期行输尿管软镜碎石结石的术后并发症发生率最低（发热或感染性休克）[7]，也有研究表明对于进镜困难者留置双J管4d再二期行输尿管软镜碎石结石均能成功进镜。本组21例输尿管超上段结石留置双J管7-14d后行输尿管软镜碎石均一次性碎石成功且无严重并发症发生支持上述观点。组中共有9例侧碎石过程中有≥0.5cm残石上移人肾脏。在手术操作上，只要注意以下事项就能减少结石移位的几率及提高手术成功率：1、采用气管插管全身麻醉，肌松药可以降低输尿管平滑肌的张力，有利于进镜，也便于管理患者呼吸对碎石操作的影响。2、在肾盂内碎石，操作空间相对较大、视野清晰，可适当减少注水量，降低肾盂内压，减少感染等并发症发生。此外，还要注意定时放水。3、小功率、“虫噬”法逐步碎石，注意把结石与息肉或输尿管粘膜粘连的部位放到最后处理。4、强调碎石而不是取石，进出输尿管次数增多会增加输尿管损伤、穿孔、粘膜撕裂、甚至断裂和撕脱等并发症的风险。5、常规留置双J管，能够有效避免术后肾绞痛、尿路感染和输尿管狭窄等并发症。本组269例（269/258）患者一次碎石取石成功，其中3例双侧同时取石，手术时间均在90min内完成。
实践证明，应用输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石，具有创伤小、恢复快、操作简单、成功率高、并发症低等优点，是一项安全、有效的腔内治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献：
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论文作者:冯世云1 叶大勇2 杨洪霞1 钟伟1
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月2期
论文发表时间:2019/4/1
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 上段论文; 手术论文; 肾盂论文; 并发症论文; 《医师在线》2019年1月2期论文;