【摘要】目的：探讨麻醉护士在腹膜后肿瘤手术围麻醉期的麻醉护理，对麻醉质量的优化和完善性。总结：麻醉护士在腹膜后肿瘤手术的围麻醉期的优质化配合，大大提高了其临床麻醉质量，改善麻醉效果，对手术的成功起着重要临床作用。方法：从2014年12月23号-2015年12月22号，成功做了181例腹膜后肿瘤手术。结果：181例手术成功安返ICU（病房）。结论：麻醉护士的临床麻醉介入，术前访视、术中合理的麻醉护理配合措施、术后患者的随访等，大大提高了临床麻醉效果，利于手术的顺利进行，利于术后患者的疼痛治疗和及时康复。
【关键词】麻醉护士 腹膜后肿瘤 围麻醉期护理 心理护理
Abstract：Objectives:To explore the optimizations and improvements of anesthetic quality associated with anesthetic nurse perioperative retroperitoneal tumor removal. Summary:In collaboration with surgeon, anesthetic nurse greatly improves anesthetic quality and effects , with plays a crucial part in the success of surery. Methods:During the period of December 23rd,2014 and December 22rd,2015,there were 181 cases who underwent retropeitoneal tumor removal in the facility. Results:All of 181 cases safely retuned to ICU(ward). Conlusion:The involvements of anesthetic nurse in preoperative visit ,intraoperative collaboration and post-operative follow-ups,etc. significantly contribute not only to the period of general anesthesia during the surgery, but also to post-operative pain management and recovery.
Key Words：anesthetic nurse; retroperitnal tumar; Peri operation nursing; psychological nursing care
腹膜后肿瘤（retroperitonal tumar,RPT）组织来源复杂，肿瘤体积大，位置深，与腹部深部血管有着密切关系，腹膜恶性肿瘤常侵犯腹腔脏器和累及骶尾骨，引起身体各器官的实质性病变。所以术中手术出血量大[1]，腹膜后肿瘤的手术时间长，过程复杂，麻醉医生和麻醉护士应紧密监测，以随时应对突发状况[2]，提前预知术中麻醉的危险因素。从2014年12月23日-2015年12月22日，我院共做腹膜后肿物手术181例。麻醉护理流程如下。
1临床资料
本组患者181例。其中男性90例，女性91例，年龄在14-79岁，平均年龄38岁。
表1 临床资料
2术前麻醉评估
2.1病人基本资料评估
术前一天先查阅患者的电子基本资料，评估病人的一般情况，有无合并症或继发病，各脏器的功能；现病史、既往史、过敏史、血常规、血生化、心电图、有无假牙等一系列患者的全面情况的掌握，尤其对长时间手术、失血的耐受性等。是否有高血压、糖尿病，水电解质紊乱情况，必要时建议行分侧肾功能试验，以评估患者术中的麻醉耐受能力。评估患者有无麻醉插管困难及术中麻醉会出现什么变化，以提前做好充足的准备。
2.2术前访视及心理护理
术前一天去病房，全面了解病情，与经管医生探讨术中可能出现的情况，以便制定术中麻醉计划，做好充分的准备。告诉患者术前、术中、术后需注意的麻醉问题，以亲切的口吻和患者交谈，了解患者的思想情绪，让其尽量放松自己，介绍手术室环境及麻醉、监护设施，说明手术麻醉的安全性，解除患者的思想顾虑，提高信任值和心理阈值，交待术前注意事项，如术前禁食水、取下假牙等。使其以最好的心理状态去迎接手术麻醉。
2.3全面、准确的影像学评估
如超声、CT扫描、MRI和血管造影等。根据影像学检查结果，全面了解肿瘤的位置、范围、邻近器官受累情况，尤其是了解RPT与邻近重要大血管的关系，为手术医生提供准确的病情资料[3]和做好充分的术前麻醉评估。
2.4麻醉同意书及术后镇痛治疗的解释及签字
患者签署麻醉知情同意书后，给患者介绍术后镇痛的意义、镇痛方式、镇痛药物、镇痛使用方法以及术后镇痛可能会出现的副反应。使患者知晓，因手术比较大，手术部位深，手术范围广，建议患者术后镇痛。
2.5医方评估 包括麻醉设备、血源、麻醉风险等。
通过术前评估、论证，制定适宜麻醉方案。包括：a药物准备：常规麻醉插管的药物准备，以及应对术中大出血的抢救药物、血管活性药物、血源[4]和液体的准备；b麻醉用物的准备：麻醉插管（加强型）、动脉穿刺、中心静脉穿刺、B超、BIS、体温、心排的准备和加温输液等用物的准备。
3术前麻醉护理
3.1患者入室后再次核对相关资料：患者基本资料，禁食水时间，既往史，手术史，过敏史，有无假牙，影像学资料等。
3.2测量患者麻醉前的基础生命体征，与术中、术后做相应的对比。
3.3开放2条静脉通路（外周+中心），外周静脉一般选择上肢不采用下肢静脉，避免手术时压迫下腔静脉影响回流[5]，保证通畅的静脉通道以便及时输液输血[6]，同时亦可监测中心静脉压；保证术中液体的足够补入（必要时根据手术需要可以开放3-4条静脉通路）。开放静脉通道后，可先静脉入壶咪达唑仑1-2mg，避免紧张引起的心理恐惧，提高患者心理紧张阈值。
3.4动脉穿刺置管，测量有创动脉压，以便术中实时、动态的观察病人生命体征。
3.5麻醉诱导及麻醉插管：常规镇痛、镇静、肌松药诱导后麻醉插管（若肝肾功能不好者，肌松药可选择不经过肝肾代谢的药物），若患者有麻醉困难，可准备可视喉镜或纤维支气管镜或硬支镜等辅助设备予以辅助。
3.6注意眼睛的保护，贴可舒予以覆盖，避免手术时间过长，对眼角膜的损害。连接：体温、BIS、CCO、SVV、中心静脉压等的监测。术中全方位、综合、动态的观察生命体征。
3.7 患者麻醉完成后，及时测第一个血气，以做好术前、术中、术后的对照。
3.8 术前半小时抗生素的输入：抗菌药物的预防性使用对于Ⅱ类以上手术和Ⅰ类手术的手术部位感染作用显著[7][8]。从围手术期麻醉、液体、药物需求管理分析，比较岗位角色特点，麻醉护士是执行抗菌药物围手术期预防使用的最佳岗位。
4 术中麻醉管理
4.1 生命体征及血流动力学的监测：腹膜后肿瘤手术难度及手术时间难以预测，应随时进行呼吸、循环维护，保持麻醉平稳。
4.2 用药的管理：镇痛、镇静、肌松药的维持。手术开始前追加一次镇痛、肌松，术中麻醉维持可选用静吸复合或全静脉维持，七氟醚、镇痛、镇静药的持续泵人；可根据mg/kg?ml/h来泵入肌松药，维持足够的肌松[4]，使手术视野充分暴露，在直视下进行手术。选择麻醉药物时，尽量选择不经过肝脏代谢的、短效易于控制或容易拮抗的药物。根据患者生命体征备用血管活性药,术中血管活性药物按照ug/kg/min来精确管理。
4.3出入量的管理：根据CCO、SVV、中心静脉压、失血、尿量以及术中腹腔引流量，保持出入量的平衡，晶胶比例（尽量维持在1：1）。实时观察入量和出量，当失血<1000ml；1000-5000ml； 5000-10000ml； 10000-20000ml；> 20000ml等不同生理阶段时，根据术中及时测得血气值、尿量、生命体征、血生化等一系列综合情况，及时加温（加温毯、室内温度、加温输液输血），决定输液晶胶体种类、输血品种（全血、压积红、血浆）、白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ，血凝酶、抗凝药物等的输入，及时加压进行输注。
4.4 切除脏器或阻断血管时的护理：腹膜后肿瘤与腹膜后重要大血管关系密切，手术中易误伤；有些肿瘤恶性程度高、边界不清、侵犯范围广，切除后，肿瘤残面和瘤床容易出血渗血或出血不止[2]；解剖游离肿瘤的过程中，时常分破血管。小破口较易处理，大的破口，尤其动脉，会突然大出血，血液灌满术野，患者甚至出现休克，患者的生命体征会大幅度骤降。对此麻醉护士应提前做好应激预案。提前保证患者液体的预补充，血液的充分灌注，一旦此情况发生，加快加大输液、输血速度，应用血管活性药物，及时测血气，根据具体情况补给白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子等，保证患者的循环正常，为手术做好后方的一切护理。在处理动脉（腹主动脉、髂动脉、肾动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉）和静脉（下腔静脉、肠系膜上静脉、髂静脉、门静脉）时，对生命体征的监测和实施观察尤为重要。
4.5 术中体温的维持 术中体温应维持在36°C以上。手术过程患者输入大量液体，会起到“冷稀释”作用；手术时间过长、体表暴露面积大、手术切口大等都是重要的散热源，造成低体温。低体温会造成凝血机制异常、药物代谢速度降低、增加心血管并发症、伤口愈合时间延长，患者术后苏醒延迟等。所以术中室温维持在22-24°C，相对湿度40-60%；应用加温毯，加温输液、输血；冲洗液放暖箱至37°C使用。全麻患者应用湿热交换器（人工鼻），保持呼吸道内的温度和湿度，降低患者术中低体温的发生。
通过以上的术中麻醉管理和维护，手术结束后，患者均麻醉平稳结束，带气管导管安返ICU或拔除气管导管安返病房。
不同出血量的患者，术中麻醉管理良好，具体见表2：
表2 术中麻醉出入量管理
不同出血量患者，术后去向见表3：
表3 术后患者去向
腹膜后肿瘤手术创伤大，术后镇痛的管理对患者术后恢复起着至关重要的促进作用。我们术后3天对患者进行镇痛随访，根据病情需要，及时调整用药，减轻了患者的痛苦，增加满意度，得到了患者、家属和外科医生的共同认可。术后镇痛随访数据见表4：
表4 术后镇痛随访情况
总结：
因腹膜后肿瘤症状隐匿，早期难以明确诊断，肿瘤可在腹膜后间隙或腹腔内长得很大，并与腹腔脏器血管、神经等紧密粘连。术中潜在好多危险因素，麻醉也是如履薄冰、险象环生，良好的麻醉管理是保证手术顺利进行的前提，术中手术医生安心手术的保障。术前严谨的麻醉评估，术中谨慎麻醉管理，术后及时麻醉随访，最大程度优化了腹膜后肿瘤患者麻醉管理，患者均满意。
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论文作者:张凤
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：手术论文; 患者论文; 腹膜论文; 肿瘤论文; 术后论文; 静脉论文; 药物论文; 《中医杂志》2016年12月论文;