【摘要】目的:探讨麻醉护士在腹膜后肿瘤手术围麻醉期的麻醉护理,对麻醉质量的优化和完善性。总结:麻醉护士在腹膜后肿瘤手术的围麻醉期的优质化配合,大大提高了其临床麻醉质量,改善麻醉效果,对手术的成功起着重要临床作用。方法:从2014年12月23号-2015年12月22号,成功做了181例腹膜后肿瘤手术。结果:181例手术成功安返ICU(病房)。结论:麻醉护士的临床麻醉介入,术前访视、术中合理的麻醉护理配合措施、术后患者的随访等,大大提高了临床麻醉效果,利于手术的顺利进行,利于术后患者的疼痛治疗和及时康复。
【关键词】麻醉护士 腹膜后肿瘤 围麻醉期护理 心理护理
Abstract:Objectives:To explore the optimizations and improvements of anesthetic quality associated with anesthetic nurse perioperative retroperitoneal tumor removal. Summary:In collaboration with surgeon, anesthetic nurse greatly improves anesthetic quality and effects , with plays a crucial part in the success of surery. Methods:During the period of December 23rd,2014 and December 22rd,2015,there were 181 cases who underwent retropeitoneal tumor removal in the facility. Results:All of 181 cases safely retuned to ICU(ward). Conlusion:The involvements of anesthetic nurse in preoperative visit ,intraoperative collaboration and post-operative follow-ups,etc. significantly contribute not only to the period of general anesthesia during the surgery, but also to post-operative pain management and recovery.
Key Words:anesthetic nurse; retroperitnal tumar; Peri operation nursing; psychological nursing care
腹膜后肿瘤(retroperitonal tumar,RPT)组织来源复杂,肿瘤体积大,位置深,与腹部深部血管有着密切关系,腹膜恶性肿瘤常侵犯腹腔脏器和累及骶尾骨,引起身体各器官的实质性病变。所以术中手术出血量大[1],腹膜后肿瘤的手术时间长,过程复杂,麻醉医生和麻醉护士应紧密监测,以随时应对突发状况[2],提前预知术中麻醉的危险因素。从2014年12月23日-2015年12月22日,我院共做腹膜后肿物手术181例。麻醉护理流程如下。
1临床资料
本组患者181例。其中男性90例,女性91例,年龄在14-79岁,平均年龄38岁。
表1 临床资料
2术前麻醉评估
2.1病人基本资料评估
术前一天先查阅患者的电子基本资料,评估病人的一般情况,有无合并症或继发病,各脏器的功能;现病史、既往史、过敏史、血常规、血生化、心电图、有无假牙等一系列患者的全面情况的掌握,尤其对长时间手术、失血的耐受性等。是否有高血压、糖尿病,水电解质紊乱情况,必要时建议行分侧肾功能试验,以评估患者术中的麻醉耐受能力。评估患者有无麻醉插管困难及术中麻醉会出现什么变化,以提前做好充足的准备。
2.2术前访视及心理护理
术前一天去病房,全面了解病情,与经管医生探讨术中可能出现的情况,以便制定术中麻醉计划,做好充分的准备。告诉患者术前、术中、术后需注意的麻醉问题,以亲切的口吻和患者交谈,了解患者的思想情绪,让其尽量放松自己,介绍手术室环境及麻醉、监护设施,说明手术麻醉的安全性,解除患者的思想顾虑,提高信任值和心理阈值,交待术前注意事项,如术前禁食水、取下假牙等。使其以最好的心理状态去迎接手术麻醉。
2.3全面、准确的影像学评估
如超声、CT扫描、MRI和血管造影等。根据影像学检查结果,全面了解肿瘤的位置、范围、邻近器官受累情况,尤其是了解RPT与邻近重要大血管的关系,为手术医生提供准确的病情资料[3]和做好充分的术前麻醉评估。
2.4麻醉同意书及术后镇痛治疗的解释及签字
患者签署麻醉知情同意书后,给患者介绍术后镇痛的意义、镇痛方式、镇痛药物、镇痛使用方法以及术后镇痛可能会出现的副反应。使患者知晓,因手术比较大,手术部位深,手术范围广,建议患者术后镇痛。
2.5医方评估 包括麻醉设备、血源、麻醉风险等。
通过术前评估、论证,制定适宜麻醉方案。包括:a药物准备:常规麻醉插管的药物准备,以及应对术中大出血的抢救药物、血管活性药物、血源[4]和液体的准备;b麻醉用物的准备:麻醉插管(加强型)、动脉穿刺、中心静脉穿刺、B超、BIS、体温、心排的准备和加温输液等用物的准备。
3术前麻醉护理
3.1患者入室后再次核对相关资料:患者基本资料,禁食水时间,既往史,手术史,过敏史,有无假牙,影像学资料等。
3.2测量患者麻醉前的基础生命体征,与术中、术后做相应的对比。
3.3开放2条静脉通路(外周+中心),外周静脉一般选择上肢不采用下肢静脉,避免手术时压迫下腔静脉影响回流[5],保证通畅的静脉通道以便及时输液输血[6],同时亦可监测中心静脉压;保证术中液体的足够补入(必要时根据手术需要可以开放3-4条静脉通路)。开放静脉通道后,可先静脉入壶咪达唑仑1-2mg,避免紧张引起的心理恐惧,提高患者心理紧张阈值。
3.4动脉穿刺置管,测量有创动脉压,以便术中实时、动态的观察病人生命体征。
3.5麻醉诱导及麻醉插管:常规镇痛、镇静、肌松药诱导后麻醉插管(若肝肾功能不好者,肌松药可选择不经过肝肾代谢的药物),若患者有麻醉困难,可准备可视喉镜或纤维支气管镜或硬支镜等辅助设备予以辅助。
3.6注意眼睛的保护,贴可舒予以覆盖,避免手术时间过长,对眼角膜的损害。连接:体温、BIS、CCO、SVV、中心静脉压等的监测。术中全方位、综合、动态的观察生命体征。
3.7 患者麻醉完成后,及时测第一个血气,以做好术前、术中、术后的对照。
3.8 术前半小时抗生素的输入:抗菌药物的预防性使用对于Ⅱ类以上手术和Ⅰ类手术的手术部位感染作用显著[7][8]。从围手术期麻醉、液体、药物需求管理分析,比较岗位角色特点,麻醉护士是执行抗菌药物围手术期预防使用的最佳岗位。
4 术中麻醉管理
4.1 生命体征及血流动力学的监测:腹膜后肿瘤手术难度及手术时间难以预测,应随时进行呼吸、循环维护,保持麻醉平稳。
4.2 用药的管理:镇痛、镇静、肌松药的维持。手术开始前追加一次镇痛、肌松,术中麻醉维持可选用静吸复合或全静脉维持,七氟醚、镇痛、镇静药的持续泵人;可根据mg/kg?ml/h来泵入肌松药,维持足够的肌松[4],使手术视野充分暴露,在直视下进行手术。选择麻醉药物时,尽量选择不经过肝脏代谢的、短效易于控制或容易拮抗的药物。根据患者生命体征备用血管活性药,术中血管活性药物按照ug/kg/min来精确管理。
4.3出入量的管理:根据CCO、SVV、中心静脉压、失血、尿量以及术中腹腔引流量,保持出入量的平衡,晶胶比例(尽量维持在1:1)。实时观察入量和出量,当失血<1000ml;1000-5000ml; 5000-10000ml; 10000-20000ml;> 20000ml等不同生理阶段时,根据术中及时测得血气值、尿量、生命体征、血生化等一系列综合情况,及时加温(加温毯、室内温度、加温输液输血),决定输液晶胶体种类、输血品种(全血、压积红、血浆)、白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ,血凝酶、抗凝药物等的输入,及时加压进行输注。
4.4 切除脏器或阻断血管时的护理:腹膜后肿瘤与腹膜后重要大血管关系密切,手术中易误伤;有些肿瘤恶性程度高、边界不清、侵犯范围广,切除后,肿瘤残面和瘤床容易出血渗血或出血不止[2];解剖游离肿瘤的过程中,时常分破血管。小破口较易处理,大的破口,尤其动脉,会突然大出血,血液灌满术野,患者甚至出现休克,患者的生命体征会大幅度骤降。对此麻醉护士应提前做好应激预案。提前保证患者液体的预补充,血液的充分灌注,一旦此情况发生,加快加大输液、输血速度,应用血管活性药物,及时测血气,根据具体情况补给白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子等,保证患者的循环正常,为手术做好后方的一切护理。在处理动脉(腹主动脉、髂动脉、肾动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉)和静脉(下腔静脉、肠系膜上静脉、髂静脉、门静脉)时,对生命体征的监测和实施观察尤为重要。
4.5 术中体温的维持 术中体温应维持在36°C以上。手术过程患者输入大量液体,会起到“冷稀释”作用;手术时间过长、体表暴露面积大、手术切口大等都是重要的散热源,造成低体温。低体温会造成凝血机制异常、药物代谢速度降低、增加心血管并发症、伤口愈合时间延长,患者术后苏醒延迟等。所以术中室温维持在22-24°C,相对湿度40-60%;应用加温毯,加温输液、输血;冲洗液放暖箱至37°C使用。全麻患者应用湿热交换器(人工鼻),保持呼吸道内的温度和湿度,降低患者术中低体温的发生。
通过以上的术中麻醉管理和维护,手术结束后,患者均麻醉平稳结束,带气管导管安返ICU或拔除气管导管安返病房。
不同出血量的患者,术中麻醉管理良好,具体见表2:
表2 术中麻醉出入量管理
不同出血量患者,术后去向见表3:
表3 术后患者去向
腹膜后肿瘤手术创伤大,术后镇痛的管理对患者术后恢复起着至关重要的促进作用。我们术后3天对患者进行镇痛随访,根据病情需要,及时调整用药,减轻了患者的痛苦,增加满意度,得到了患者、家属和外科医生的共同认可。术后镇痛随访数据见表4:
表4 术后镇痛随访情况
总结:
因腹膜后肿瘤症状隐匿,早期难以明确诊断,肿瘤可在腹膜后间隙或腹腔内长得很大,并与腹腔脏器血管、神经等紧密粘连。术中潜在好多危险因素,麻醉也是如履薄冰、险象环生,良好的麻醉管理是保证手术顺利进行的前提,术中手术医生安心手术的保障。术前严谨的麻醉评估,术中谨慎麻醉管理,术后及时麻醉随访,最大程度优化了腹膜后肿瘤患者麻醉管理,患者均满意。
参考文献:
[1]徐卫英;汤国娇;黎明;腹膜后肿瘤切除术中大出血的护理配合[A];创建患者安全文化——中华护理学会第15届全国手术室护理学术交流会议论文汇编(下册)[C];2011年
[2]蒋彦永,罗成华.原发性腹膜后肿瘤外科学——理论与实践.北京:人民军医出版社,2006,21,64-76.
[3]Hardwigsen J,Baque P,Crespy B,et al.Resection of the inferior vena cava for neoplasms with or without prothetic replacement:a 14 patient series.Ann Surg,2001,223(2):242-249.
[4]刘庆全.原发性腹膜后肿瘤手术中16例临床分析.临床肿瘤学杂志,2003,8(8),286
[5]王亚农.腹膜后肿手术中大出血和副损伤的预防与处理.国际外科学杂志,2007,34(10);716-718.
[6]杨维良,张成.原发性腹膜后肿瘤的治疗及并发症的处理经验.国际外科学杂志,2007,34(10):674-677.
[7]Gilbert DN,Moellering,RC,Eliopoulos GM,et al.Antibiotic,prophylaxis to prevent surgical site infection in adults.The Sanford guide to antimicrobial therapy ,38th edition.2008.169.
[8] 中华医学会外科分学会,中华外科杂志编辑委员会。围手术期预防应用抗生菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44(23):1594-1596.
论文作者:张凤
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签:手术论文; 患者论文; 腹膜论文; 肿瘤论文; 术后论文; 静脉论文; 药物论文; 《中医杂志》2016年12月论文;