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【摘要】本文对国内外精神分裂症患者抗精神病药物联合用药的现状进行分析，旨在探讨不同治疗选择的疗效和风险关系。
【关键词】抗精神病药物；联合应用；治疗；精神分裂症
精神分裂症是一种慢性、复发性和需要终身治疗的精神疾病，该病的症状包括幻觉、妄想、认知损害、思维紊乱、社交退缩和意志缺乏。精神分裂症患者易并发躯体疾病、自杀、物质滥用、失业流浪和早亡。虽然抗精神病药物问世至今已有四十余年，仍有约1/3精神分裂症患者对抗精神病药物疗效欠佳。有研究显示，约30%的精神分裂症患者对足剂量、足疗程的抗精神病药物治疗缺乏反应，即使为首次发作的精神分裂症患者，也有约14%的患者难以获得预期的疗效。
调查显示，世界上治疗精神分裂症联合用药有增多趋势，有些机构联合用药甚至超过50%。抗精神病药物的不良反应甚多，有的联合用药，由于药物之间的相互作用，引起药效学、药动学改变或加重不良反应。因此，精神科临床医生有必要熟悉掌握抗精神分裂症联合其他药物治疗的疗效及不良反应。
1两种抗精神病药物联合治疗
在两种抗精神分裂症的药物联合治疗中，氯氮平联合其他抗精神病药物比例最高。尽管药效得到累加，但不良反应也会增加，联合用药期间要谨慎监测。有关报道一项为期12周的随机、双盲、安慰剂对照研究，40例对氯氮平足量足疗程(≥一日600mg，3个月以上)疗效欠佳的精神分裂症患者随机分为干预组(逐渐加用利培酮至一日6mg)及对照组(加用安慰剂)，6和12周的简明精神量表(BPRS)及阴性症状量表(SANS)评分结果显示，干预组的减分率明显高于对照组，两组不良事件差异无统计学意义，且未见诱发体重增加、白细胞减少和癫痫等。提示，氯氮平+利培酮组合是一项有效安全的联用方案。
国内研究认为，高剂量阿立哌唑＋低剂量氯氮平疗法是治疗精神分裂症的合适选择。如患者不良反应严重，可适当下调氯氮平剂量，酌情减少阿立哌唑剂量；如患者耐受情况好，可适当上调两种药物剂量。此外，还有报道氯氮平联合齐拉西酮可明显改善难治性精神分裂症患者的症状，降低氯氮平的日均治疗剂量且不增加其不良反应，效果优于氯氮平单药治疗。
2抗精神病药物联合其他药物
2.1联合抗抑郁药物
精神分裂症阴性症状的治疗一直比较困难，新型抗精神病药物及抗精神病药物联合抗抑郁药物均对其有一定疗效。有研究认为，第二代抗精神病药物联用抗抑郁药物能改善单纯型精神分裂症阴性症状。有关报道1例使用阿立哌唑联合艾司西酞普兰治疗单纯型精神分裂症阴性症状的病例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者是一例单纯型精神分裂症女性，在46～53岁时服用三氟噻吨治疗，表现退缩，长期卧床不起，生活需家人照顾，54岁开始使用阿立哌唑(一日10mg)治疗，患者能部分生活自理但仍存有阴性症状，生活质量仍较差，58岁时加用艾司西酞普兰(一日5mg)，患者能自发运动并与家人交流，PANSS得分从45减为30分，推测原因为阿立哌唑与艾司西酞普兰都有5HT1A受体激动作用，这种协同效应可减少5HT2A对多巴胺神经的抑制作用，增加额叶多巴胺水平。选取以阴性症状为主的复发性精神分裂症患者分为治疗组与对照组，治疗组采用喹硫平、舍曲林联合治疗，对照组单用喹硫平药物治疗，疗程均为12周。以SANS评定临床疗效、药物不良反应量表(TESS)评定不良反应。结果发现，治疗4周后，治疗组SANS评分及减分率均明显优于对照组；两组药物不良反应比较差异无统计学意义。研究认为，喹硫平联合舍曲林对改善精神分裂症阴性症状有协同作用，治疗复发性精神分裂症阴性症状可考虑应用。
2.2联合心境稳定剂
心境稳定剂双丙戊酸钠片对兴奋、敌对和攻击行为有治疗作用，可与抗精神病药物联用治疗精神分裂症患者的敌对症状。有研究将249例具有攻击行为的精神分裂症住院患者随机分为联合用药组(奥氮平或利培酮+双丙戊酸钠)和单药治疗组(奥氮平或利培酮+安慰剂)，PANSS量表的敌对项为主要观察指标。结果发现，治疗第1周后联合用药组抗敌对疗效明显优于单药治疗组，但继续治疗3周未取得更大疗效。通过协方差分析认为这种抗敌对疗效具有独立性，与精神分裂症的幻觉、妄想等症状改善无关。由此认为双丙戊酸钠作为增效剂能有效改善急性期精神分裂症患者的敌对性，尤其在治疗第1周。国内有研究也得到类似结论，认为丙戊酸镁对精神分裂症患者的攻击行为有效。
2.3联合镇静催眠药物
抗精神病药物与苯二氮类药物联用较为常见，主要用于控制急性期兴奋状态，改善焦虑症状以及助夜眠。国内有研究显示，齐拉西酮联合氯硝西泮能有效治疗精神分裂症患者急性期兴奋激越症状。该研究将伴兴奋激越症状的急性期精神分裂症患者随机分为齐拉西酮联合氯硝西泮组与氟哌啶醇组，治疗4周后比较疗效，结果显示两者疗效相当且前者不良反应发生率低于氟哌啶醇组，提示，齐拉西酮联合氯硝西泮能快速有效控制精神分裂症急性期兴奋激越症状，安全性高，具有长程治疗优势，有利于患者的连续性治疗。
3其他联合治疗
有研究发现，贝沙罗汀与抗精神病药物联用可有效改善精神分裂症及分裂情感患者的阳性症状，是一种具有潜力的新型增效剂。还有研究将ω-3脂肪酸与传统抗精神病药物联用，发现可有效改善精神分裂症症状，该药具有廉价、不良反应少等优势。盐酸多奈哌齐、奥拉西坦与抗精神病药物联用具有一定促进精神分裂症记忆功能作用，可以改善精神分裂症的认知功能缺陷。
结语
在临床实践中，多种抗精神病药物联合治疗是非常普遍的现象，尤其是对于难治性精神分裂症患者这一现象更为普遍。目前抗精神病药物联合治疗的临床证据尚不充分，临床医生应当对联合抗精神病药物治疗持慎重态度，掌握联合治疗药物不良反应和药物相互作用的知识，了解联合治疗在治疗费用和治疗依从性方面可能产生的不良影响，可以根据患者病情需要选择联合药物治疗，使患者从中受益。
参考文献
[1]陈庆红，徐西嘉，张启权.利培酮合并盐酸多奈哌齐对精神分裂症认知功能的影响[J].临床精神医学杂志，2011.
[2]崔会欣，赵龙，张娜，等.奥拉西坦与利培酮联合治疗精神分裂症的临床分析[J].中外健康文摘，2013.
论文作者:杨国忠, 陈玉
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期
论文发表时间:2017/2/16
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