（江苏省泰兴市第三人民医院外科 江苏泰兴 225400）
【摘要】目的：分析人工气道吸痰管插入困难的原因，总结其处理与护理对策。方法：对外科2010年至2015年39例人工气道病人的吸痰过程进行观察。结果：因吸痰管与气管插管之间发生摩擦阻力、导管内口斜面与气管壁相贴、导管扭曲、痰痂堵塞、导管套囊滑脱等因素而致人工气道吸痰管插入困难。结论：必须重视患者的人工气道护理，采取措施确保患者气道安全。
【关键词】人工气道；吸痰
【中图分类号】R476.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）11-0135-03
人工气道是维持病人呼吸功能的重要通路，一旦发生意外，可导致呼吸困难、憋气、窒息等严重后果，甚至危及生命。本文分析2010年～2015年外科9例次吸痰管插入困难的原因，旨在总结其处理与护理对策，确保人工气道病人的护理质量，提高抢救成功率。
1.临床资料
我院外科2010年1月～2015年12月人工气道病人39例，男28例，女11例，年龄21～83岁，平均年龄52岁。其中气管切开21例，气管插管18例。本组39例共发生吸痰管插入困难9例次，其中气管插管4例次，气管切开5例次。9例吸痰管插入困难中2例因吸痰管与气管插管之间发生摩擦阻力而致；1例因导管内口斜面与气管壁相贴而致；2例因导管扭曲而致；3例因痰痂堵塞而致；1例因导管套囊滑脱而致。
2.吸痰管插入困难的原因分析及处理方法
2.1 摩擦阻力
本组因摩擦阻力而导致吸痰管插入困难的病人共2例，原因是气管插管比较长，口径较细，吸痰管与气管插管之间易发生摩擦阻力，导致吸痰管不能顺利插入。吸痰前预先将吸痰管浸入温热蒸馏水中湿润，以减少摩擦力，吸痰管便能顺利插入。
2.2 导管内口斜面与气管壁相贴
本组1例导管内口斜面与气管壁相贴的原因是气管插管的弯度比较大，翻身等更换体位时，原本朝向前方的气管插管内口转向，使导管内口斜面紧贴气管壁。适当转动导管的位置，必要时选择弯度适当的气管插管，以利吸痰管插入。
2.3 导管位置扭曲
本组气管插管导管位置扭曲1例，原因是插管的外露导管部分较长（5～7cm），导管细软及呼吸机管路重力牵拉所致。气管切开的导管位置扭曲1例，主要是气管套管较短，固定病人颈部的系带较松，头颈部活动时易受牵拉，以及接上或脱开呼吸机时习惯性的“旋扭”动作导致气管套管位置扭曲，而使吸痰管插入困难。调整管道的位置，使气管导管恢复正常的位置，病人呼吸困难的情况可立即得到改善，吸痰管也能顺利插入。
2.4 痰痂堵塞
本组人工气道病人吸痰管插入困难的原因中，痰痂阻塞居第1位，均发生于停机期间的患者。原因是塑料套管一般无内套管不能定时清洗；气道湿化不够；痰液过于黏稠；未充分吸痰。紧急处理的办法是：立即抽吸沐舒坦液或2.5%碳酸氢钠液2-5ml沿着管壁冲洗管道，药液流入痰痂处，使局部形成弱碱环境软化痰痂，并刺激患者咳嗽。此时给予深吸痰，关闭负压，快速轻柔地将无菌吸痰管插入至有阻力时，向后回缩1～2cm，再开放负压，边旋转边慢慢退出，忌上下抽吸，吸痰前后给予氧气吸入，每次吸痰＜15s，负压范围10.7～16.0kPa[1]。本组中2例导管部分痰痂阻塞的病人均运用该法进行成功处理。如痰痂仍不能吸出，立即在纤维支气管镜下夹取痰痂，紧急时可更换气管套管。本组1例气管切开的病人因局部窦道已形成，又为痰痂完全阻塞，经紧急更换气管套管而抢救成功。对导管浅部的痰痂，可用枪状镊直接夹出。
2.5 导管套囊滑脱
本组导管套囊滑脱1例，导管套囊滑脱向前形成囊疝，阻塞导管内口。原因可能有选用套囊型号偏大；套管留置时间较长，其体部逐渐松弛；套囊近端离套管内口太近；套管固定不当造成套管在窦道内反复移动。紧急处理方法是：立即气囊放气，病人呼吸困难情况即可得到改善，吸痰管能顺利插入。应尽快更换气管套管。
3.预防及护理对策
3.1 选用合适的导管，选用的导管弯度合适，套囊大小合适，一般套囊与内口的距离为1cm。
3.2 位置管理
3.2.1在气管导管上贴好管道标识，记录导管外露长度，严格交接班。
3.2.2妥善固定气管插管[2]，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行将导管拔出。躁动的患者及时应用镇定剂并用约束带固定手脚。
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3.2.3气管切开的固定极其重要[3]：气管切开的患者用系带固定气管套，切忌过紧过松，最佳的松紧度是在不影响颈部轻度运动的情况下系带能伸入一指。而我们采用自制的固定系带（常规系带外套上一截医疗用的橡胶压脉带）能有效减少局部压迫。注意在48小时内严防套管滑脱或移位。翻身时一定要有专人固定导管与头颈部，剧烈咳嗽时扶持导管防止牵拉。脱开与接上呼吸机时采取“直接对合”的方法，避免“旋拧”动作。
3.3 吸痰管的充分湿润。摩擦阻力是气管插管病人最常见的吸痰管插入困难的原因。建议每次为气管插管病人吸痰前先将吸痰管在温热蒸馏水中湿润，可显著减少摩擦阻力。临床上偶有用消毒石蜡油润滑吸痰管，其润滑作用较好，但油性物质进入支气管、肺泡，不易被人体吸收，影响气体交换，故笔者不提倡。
3.4 气管内痰痂形成具有很大的危害性和隐蔽，它能使气管内导管变细而增加患者的附加呼吸功，严重者引起窒息，危及生命[4]。因此，防治气管痰痂，我们采取了循证护理的方法。根据临床经验、动态搜集文献资料及结合患者的实际情况，提出了：①痰痂的发生与哪些因素有关，为什么秋冬季易发痰痂？②如何更有效地预防痰痂？痰痂出现时，如何处理？通过查询相关文献库，特别是人工气道护理的研究发现：痰痂形成的原因与下列因素密切相关：①秋冬季室内空气湿度＜60%。②吸痰时机不当。③吸痰管插入深度及负压的控制不当。④口腔护理对痰痂形成的影响。⑤护理措施如：翻身、叩背不到位，呼吸机湿化器故障未及时发现。通过检索还发现：预防气管痰痂的有效措施是掌握最佳的吸痰时机、加强气道湿化等吸痰规范化处理、有效吸痰、合理的吸痰管插入深度及负压控制等。对上述的所有相关的研究系列文献进行评审，通过评审获得最佳研究实证，并与以往的护理经验，患者的个体相结合，制订护理计划，提出护理措施：①掌握合理的吸痰时机[5]，以患者咳嗽有痰、呼吸不畅、呼吸机送气压力增大、氧饱和度下降、肺部听诊有痰鸣音作为吸痰指征。②充分湿化气道：a.秋冬季室温控制在18～20℃，不宜过高，湿度≥70%。b.正确使用呼吸机的加温湿化器，设定呼吸机湿化器的温度为36～37℃，经常检查湿化器的运行情况。也可用温湿交换过滤器即人工鼻湿化气道c.做好停机期间的湿化。本组3例次痰痂阻塞均发生于停用呼吸机改为导管内吸氧的病人，这与停机后吸入的气体不能得到来自于呼吸机的温化与湿化，以及直接在导管口吸氧有关。由于输氧管头端管腔细小（约0.2cm），氧气气流速度快，导管管腔内的痰液很容易被吹干而形成痰痂。因而，应特别重视停机期间人工气道的湿化，保证湿化液250ml/d。可采用雾化湿化法，雾化3～4次/d，20min/次。值得注意的是，突然增加湿化，会导致干痂分泌物湿化后膨胀，加重气道阻塞。d.痰液黏稠Ⅲ度时，增加雾化吸入每4小时l次，气管内滴入0.45%的低渗氯化钠溶液[6]2～3ml，使痰黏稠度降至Ⅱ度以下。③保证充足的液体入量，机械通气时入量宜保持在2500～3500ml/d。④采用有效的改进的吸痰程序：气管内深部滴药3～5ml，10min后翻身拍背3min→高浓度吸氧1min→吸痰1次（＜15s）→再深部滴药3～5ml的方法进行吸痰.⑤正确的吸痰方法。选择适宜的吸痰管，吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2；按照“由浅至深、先口后鼻”的原则，在行气管插管内吸引时先将导管浅部痰液吸尽，避免将上段的痰液或痰痂往下推，而堵塞内口。插入的深度应超过气管插管的长度，以便将导管内口的痰液吸净，防止痰痂堵塞内口。对分泌物粘稠者，忌长时间吸引，必要时，间隔3min以上再吸引，可重复2～3次[7]。如欲吸引左主支气管的分泌物，则应尽可能抬高患者右侧肩背部，利用吸痰管的重力作用进入吸痰部位[8]。⑥定时翻身、拍背，科室护士进行胸部物理疗法培训，使操作规范、有效。
4.结语
护理人员要密切监测人工气道病人的呼吸、气道压力、血氧饱和度等情况,正确区分吸痰管插入困难的不同原因，及时进行对症处理，并针对不同的原因采取积极的预防措施。要以“待气管如血管”的态度认真完成各项医疗护理工作，以减少病人的痛苦，努力为病人的康复提供优质护理。
【参考文献】
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[8]吴小玲，游小秀，宋志芳.BIPAP治疗COPD呼衰患者并发不良反应的原因分析及护理对策[J].现代护理，2006，12（8）：706-707.
论文作者:曹桂芳
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/12
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