四川省都江堰市妇幼保健院护理部 四川 都江堰 611830
作者简介：雷玉彬(1970.04.28) 女 都江堰 副主任护师 大专 护理部主任；单位：都江堰市妇幼保健院；
【摘要】目的：探讨在基层医院产房开展品管圈（quality control circle,QCC）活动对降低初产妇会阴侧切率，提高助产质量的效果评价。 方法：采用便利抽样法将按照常规助产方法（2014年1月- 12月）在我院行阴道分娩的600例初产妇作为对照组，将实施品管圈（达标圈）后（2015年1月- 12月）行阴道分娩的600例初产妇作为观察组，对活动前会阴侧切率较高的原因进行分析，针对主要原因制定对策并实施，采用无保护会阴接生，比较两组产妇的会阴侧切率、会阴裂伤程度、会阴伤口愈合不良发生率、产后尿潴留发生率、新生儿窒息发生率、新生儿产伤发生率等指标。结果：观察组会阴侧切率由81.3%降至41.2%，会阴Ⅰ°裂伤率、会阴Ⅱ°裂伤率、会阴伤口愈合不良发生率、产后尿潴留发生率、产后出血量、新生儿窒息率、新生儿产伤发生率均明显低于对照组，会阴无裂伤率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：开展品管圈活动不仅可以降低会阴侧切率，还能提高助产质量。
【关键词】 品管圈；会阴侧切；无保护会阴接生；助产质量
【中图分类号】R271.1【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0261-02
[Abstract] Objective: To explore at the serve the application effect of one-to-one midwifery accompany childbirth
Lei yu-bin
Nursing Department of Maternal and Children’s Health Hospital of Dujiangyan City, Sichuan China 611830
grassroots level hospital room to carry out the quality control circle (quality control circle, QCC) to reduce the primipara perineal resection rate, improve the effect evaluation of the quality of midwifery. Methods: using convenience sampling method will be in accordance with the routine obstetric method (2014 January - December) in our hospital underwent vaginal delivery of 600 cases of primipara as control group, the implementation of quality control circle (standard circle) after 2015 January - December), vaginal delivery of 600 cases of primipara as the observation group, on the activities of perineal side to cut a higher rate analysis, in view of the main reasons to develop strategies and implementation of the protection of perineum birth, compared with two groups of maternal perineal side to cut rate, perineal laceration, perineal wound healing rate, postpartum urine retention rate, neonatal asphyxia rate, neonatal birth injury rate index. Results: observation group of perineal side of the cutting rate decreased from 81.3% to 41.2%, I laceration rate, rate of perineal second degree laceration, perineal wound healing adverse occurrence rate, postpartum retention of urine, the incidence of postpartum bleeding, neonatal asphyxia, neonatal birth injury incidence were significantly lower than those of the control group, the perineum without rupture rate was significantly higher than that of the control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion: QCC activities can not only reduce the episiotomy rate, but also improve the quality of midwifery.【关键词】 品管圈；会阴侧切；无保护会阴接生；助产质量
[keyword] QCC; episiotomy; unprotected perineum delivery; the quality of Midwifery
品管圈（quality control circle,QCC）是同一个工作性质相近的员工，以小组的形式,由3—7人自发的组成一个小组，利用头脑风暴，进行分析解决工作中的障碍问题，并自行改善，从而提高工作积极性达到提高质量的目的。
会阴侧切术会导致会阴伤口疼痛、感染，愈合慢、出血多、甚至诱发严重会阴裂伤，不利于盆底肌康复等特点，许多妇女表示不愿会阴切开（1），WHO建议将会阴切开率控制在10%左右。在美国，会阴切开率由1980年的64%降低至2004年的24%，我国文献报道会阴侧切率高达80%左右，等级医院评审要求会阴侧切率降至50%以下，我院产房从2015年1月起应用Q C C的工作方法来提高产房护理工作质量，收到了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月-2014年12月在我院顺产的600例产妇作为对照组，2015年1月-2015年12月实施QCC后顺产的600例产妇作为观察组；两组均为单胎头位顺产，骨盆外测量无异常，无明显头盆不称，两组产妇年龄19-39岁，孕周37-42周，新生儿出生体重2500-4200g。两组产妇年龄、孕产次、孕周、新生儿出生体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1．2 方法
1．2．1 成立品管圈 助产士自愿组圈，由7名助产士组成，其中主管护师3名，护师3名，护士1名，平均年龄30.8岁，圈长由助产长担任，辅导员由一名主管护师担任，圈长负责对活动进度进行统一管理和统筹安排；辅导员负责对整个品管圈活动进行监督指导；圈员参与每个步骤的实施以及轮流负责某一步骤的计划安排。圈名为“达标圈”，圈徽，意义为“每一个问题，都有一个达标标准，确定标准，像箭头向上逐步推进，用数字说话，爬楼梯式一步步达标”。
1．2．2 主题选定 运用头脑风暴法讨论并确定活动主题，根据内容的可行性、迫切性、圈能力，7名圈员通过分值赋予法分别评分，按照总分高低排序，将排序首位确定为“降低会阴侧切率”。
1．2．3 现状把握 设定目标 WHO建议将会阴切开率控制在10%左右，按照等级医院评审要求会阴侧切率降至50%以下，我院2014年1月-12月采用常规助产方法会阴侧切率为81.3%，根据现况值、圈能力、改善值确定目标值，通过开展品管圈活动将会阴侧切率由原来的81.3%降低到50%以下。
1．2．4 要因分析 全体圈员通过特征性要因图（鱼骨图），利用头脑风暴法从产妇、助产士、技术、环境、方法5个方面进行分析造成会阴侧切率高的原因，确定了4个主要原因分别为助产士传统观念、助产技巧不熟练、过多干预产程进展、综合评估方法不当。
1．2．5 制定对策 品管圈成员针对要因，再次通过头脑风暴法制定解决主要问题的对策，具体如下。
1．2．5．1 加强培训，转变观念 针对助产士传统观念中会阴侧切可预防会阴Ⅲ°裂伤的主要原因，邀请上级医院助产长来我院进行新技术新知识“无保护会阴接生技术”的理论授课及现场示范“无保护会阴接生”，增加助产士的信心；分批次派出3名助产士到上级医院产房进行为期2周的短期培训，转变传统的观念，提倡减少医疗干预，促进自然分娩的新理念，掌握新助产技术；由圈长及辅导员负责对科室全体助产士进行新知识、新技术的培训与考核，合格后开始正式实施。
1．2．5．2 遵循自然规律，减少医疗干预 分娩是正常生理过程，让其回归自然，在胎心正常的情况下，尽量不干预或减少干预，当宫口开全时不急于让产妇向下用力，而是协助其调整体位，尽可能让其减轻排便感，这样有利于身体分泌激素，增加会阴弹性。 严格掌握会阴侧切的指征 ，助产士耐心等待每一次宫缩 ，管住自己的手，拒绝手扩宫口 、手扩阴道等干预 ，让会阴充分缓慢的扩张，当胎头着冠后，助产士的一只手轻扣在胎头上方，在产妇宫缩用力时控制胎头娩出速度，当胎头双顶径即将娩出阴道口时，嘱产妇不要屏气用力 ，张嘴哈气 ，使胎头缓慢通过阴道口，助产士放胎头上方的手要掌控整个胎头娩出速度，以免宫缩过猛，胎头娩出过快而造成会阴严重裂伤。 胎头娩出后不要急于娩出胎肩，等待下一次宫缩，顺势外旋转缓缓娩出前肩与后肩，胎儿全身娩出时仍要控制速度。
1．2．5．3 加强孕期健康教育指导 孕期针对产妇会阴条件差、胎儿过大的问题，利用每周四上午 9:00～11:00 孕妇学校开放时间对孕妇进行孕期健康指导，包括孕期的营养膳食、孕期血糖及体重管理、呼吸减痛法、分娩球操等。
1．2．5．4 分娩期推行拉玛泽神经肌肉控制操及自由体位，给产妇提供适宜的运动方式。一对一指导产妇配合的方法：指导产妇均匀用力 ，不要过猛用力 ，以免胎头过快娩出，造成会阴严重裂伤。
1．2．5．5 严格掌握会阴切开的指征，根据产妇的个体及综合情况而定，不能“一刀切”，强调产时及动态评估，避免会阴侧切的主观性与盲目性，将会阴侧切率列入助产质量评价指标范畴，促进持续改进。
1.2.5.6 实行导乐一对一陪伴分娩，鼓励丈夫参与陪产，减少人工干预产程，持续给孕妇心理支持和精神鼓励，教会孕妇学会放松技巧，尽量满足孕产妇及家属的需要，能有效降低孕妇紧张情绪，促进有效宫缩，缩短产程。
1.3 观察指标
观察两组产妇会阴侧切率、会阴裂伤程度、会阴伤口愈合不良发生率、产后尿潴留发生率、新生儿窒息发生率、新生儿产伤发生率等指标。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 12.0软件进行数据统计分析, 计数资料采用X2检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
观察组会阴侧切率、会阴裂伤程度等方面均优于对照组, 有统计学意义（P＜0.05），具体如表1所示。
2.1 两组产妇会阴情况比较
观察组会阴侧切率、会阴Ⅰ°裂伤率、会阴Ⅱ°裂伤率明显低于对照组，会阴无裂伤率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）,两组均未发生会阴Ⅲ°-Ⅳ°裂伤，详见表1。
3 讨论
3.1 品管圈活动在降低会阴侧切率中的意义
在这次品管圈活动中，对常规助产方法进行了改进，对接生流程进行改造，助产士严格掌握会阴切开指征，采用无保护会阴接生技术，不但有效地降低了会阴侧切率（由原来的81.3%降低至41.3%），提高了助产士的技术水平，提升了助产质量，达到了预期目标，并且在活动过程中，使圈员学会了如何选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题，对无形成果进行评价等一系列品管手法，为持续推行QCC奠定了理论基础，也为下一期QCC更好地开展提供了坚实的后盾。
3.2 降低会阴侧切率的重要性
会阴侧切术切口部位特殊，易发生一些并发症，如产后会阴切口水肿、疼痛、硬结、感染、肠线反应、会阴伤口裂开、产后尿潴留等，这些都给产妇带来不良影响，使其住院时间延长、医疗费用增加，随着单独二胎政策的放开，人们生活水平的提高，产妇对生活质量的要求也越来越高，因此降低会阴侧切率，促进自然分娩尤为重要。
3.3 降低会阴侧切率的措施
根据高会阴侧切率产生的原因来制定降低会阴侧切率的措施。首先是产前要普及孕妇营养及运动知识，孕妇学校增加“呼吸减痛法”、“分娩球操”等课程，实行一对一的个体化营养指导，将胎儿体重控制在合理范围，降低巨大儿的出生率。 其次是助产士过硬的接产技术和严格掌握会阴侧切的指征， 适时行会阴侧切： ① 改变对初产妇常规行会阴侧切的观念，改变传统的进行会阴侧切可以预防会阴严重裂伤及产后盆底肌肉松弛的观念，采用无保护会阴接生技术，提倡尽可能少的人工干预措施。② 评估会阴，评估会阴有无水肿、红肿、瘢痕、会阴体的长度、皱褶、松紧度；接生前评估会阴弹性，胎头与会阴之间的松紧度，胎方位，同时观察会阴皮肤状况。③评估胎儿情况，包括胎儿体重、是否缺氧、是否发生肩难产等等。根据评估情况，有会阴侧切指征的行会阴侧切术。第三是定期总结会阴侧切情况，通过QCC提出持续性改进措施，不断总结经验，最大限度的保护会阴，最大限度的降低会阴侧切率。
【参考文献】
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论文作者:雷玉彬
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
标签：会阴论文; 助产士论文; 产妇论文; 初产妇论文; 发生率论文; 品管论文; 新生儿论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;