郑烽礼 蔡晓珊
福建省石狮市医院骨一科 362700
【摘 要】2015年03月至2019年03月福建省石狮市医院骨科收治29例（31足）跟骨骨折患者，高处坠落伤19例，车祸伤8例，其他2例。SandersII型跟骨骨折27足，III型跟骨骨折4足。患足均采用跗骨窦小切口直视下复位塌陷后跟距关节面，并置入微型钢板固定。根据情况辅予斯氏针撬拨复位前跟距关节面或挤压器复位增宽畸形。随访6到24个月，平均18个月，按Maryland Foot Score跟骨骨折评分系统进行功能评估，Sanders II、III型骨折优良率分别为88.9％和75．0％。
【关键词】跗骨窦；跟骨骨折；复位；内固定
跟骨骨折主要足跟部受撞击引起，是常见的跗骨骨折。目前，尚无统一的跟骨骨折手术方法，最常用的方法有：一、斯氏针撬拨复位、斯氏针或空心钉固定，但该方法不适用于关节面塌陷及粉碎性跟骨骨折[1]。二、传统的“L”形外侧扩大切口切开复位钢板螺钉内固定术，该术式显露清楚、复位准确。但由于跟骨外侧皮瓣血运欠佳，手术创伤大，易出现皮瓣坏死、感染、钢板及骨外露等并发症。近年来，微创手术治疗得到重视和发展，并应用于全身多处骨折，在跟骨骨折方面，随着跟骨微创钢板的发明，在解决骨折准确复位和有效固定的同时，可以明显减小软组织创伤，极大程度降低并发症。本文对跟骨骨折跗骨窦小切口微创治疗作一研究。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
总结我科2015年3月至2019年3月29例（31足）跟骨骨折患者，男22例，女7例，年龄22—53岁，平均45．3岁。SandersII型跟骨骨折27足，III型跟骨骨折4足。其中关节面塌陷17足，跟骨增宽或内收22足，均为闭合性新鲜骨折。高处坠落伤19例，车祸伤8例，其他2例。
1.2 方法
术前先抬高患肢、冰敷、消肿对症处理，待肿胀消退后，一般伤后5-10天行手术治疗。术前半小时使用一线抗生素。术中采用腰硬联合麻醉或全麻，患者侧卧位，患肢置于上方。C型臂透视下，从跟骨后方置入斯氏针撬拨复位前跟距关节面或跟骨结节角，另打入一两根斯氏针维持固定。对于跟骨有增宽的情况，加于挤压器辅助复位。然后在外踝尖下方约1.0 cm，跟距关节水平处，向前水平切开约6cm。小心切开，避免损伤腓骨长、短肌腱和足背外侧皮神经。切开腓骨肌下支持带、跟距骨间韧带及跟距关节囊，显露距下关节，紧贴跟骨外侧壁用大圆刀锐性分离深层组织，同时游离并保护腓骨长短肌腱及足背外侧皮神经，以利于放置钛板。此时可直视下将塌陷的后关节面进行解剖复位，可氏针临时固定，Bohler，s角和Gissane，s达到基本恢复，置入“L”型微创跟骨锁定板固定，去除临时克氏针、斯氏针，缝合包扎术口。
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1.3 术后处理
术后再次给予一次抗生素，并予消肿、止痛，对症处理。术后2-3天开始踝关节功能锻炼。术后3个月拍片提示骨痂生长良好者，开始逐步下地负重行走，6个月完全负重行走（有2例骨痂生长较慢，术后6月开始下地行走，术后8月完全负重行走）。29例获得随访，随访时间6到24个月，平均18个月。
2.结果
获得随访者骨折均骨性愈合。根据Maryland Foot Score足部评分系统评价术后功能[2]。优：90-100分，良：75-89分，可：50-74分，差：<50分。本组试验结果：Sanders II型优17足，良7足，差3足。Sanders III型优1足，良 2足，差1足。优良率分别为88.9％和75．0％。其中1足出现感染，1足出现肌腱损伤，5足出现足背外侧皮神经损伤。
3.讨论
在跟骨骨折的手术方法中，跗骨窦小切口微创治疗跟骨骨折，比起传统外侧切口，有如下优点[3]与不足：1.微创，切口小，且切口靠近距下关节，减少了大部分的软组织剥离；2.距下关节显露清楚，本方法的手术切口与距下关节的后关节面处于同一水平位置，因此可以清晰的显露出距下关节面，更好地复位后跟距关节塌陷的骨折；3.手术切口严重并发症减少，扩大切口易引起皮瓣坏死、感染，这往往影响极大，易发展成钢板或骨格外露，创面需要长期换药至骨骼愈合后取掉钢板后才能愈合。4.存在不足：本组实验中，有1足出现感染，可能由于术后护理不到位所致，但未出现深部感染，经过抗生素使用、加强换药后愈合。1足出现腓骨长肌腱部分损伤，术后患肢制动3周后，未出现外翻力减弱。5足出现足背外侧皮神经损伤，发生率达16.1%，这主要由于该神经有多条细小分支在切口的正下方，术中易锐器损伤或牵拉伤，经随访4足皮肤感常见恢复欠佳，术中应仔细分离并保护。另“L”型跟骨微创钢板层次较少，纵向支撑力比传统跟骨板弱，术后有可能出现跟骨塌陷，本组病历中未出现，待以后研究证实。
总之，随着微创理念的蓬勃发展，全身很多骨折的处理都尽量寻求在获得同样治疗效果的同时，做到创伤小恢复快。笔者认为，对于 SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，跗骨窦小切口切开复位、微创跟骨锁骨板内固定术，辅予斯氏针撬拨或挤压器复位，在解决骨折准确复位和有效固定的同时，可以明显减小软组织创伤，极大程度降低并发症，进一步促进了微创骨科技术在治疗跟骨骨折方面的发展，但要注意预防足背外侧皮神经损伤。
参考文献：
[1]Yeung Yip-Kan，Ho Yuen—Fong．Percutaneous fixation of dis-placed calcaneal fracture Orthopaedics[J]．Trauma and Rehabilitation，2011，15：5-9．
[2]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a Prognostic computed tomography scan classification [J].Clin Orthop Relat Res，1993，290：87-95.
[3]李伟摇，张克民，陈雪梅，等. 微创小切口钛板内固定治疗跟骨骨折. 中华损伤与修复杂志，2012，7（5）：506-511.
论文作者:郑烽礼,蔡晓珊
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年13期
论文发表时间:2020/1/10
标签：关节论文; 术后论文; 切口论文; 微创论文; 损伤论文; 钢板论文; 腓骨论文; 《中国结合医学杂志》2019年13期论文;