（广西玉林市第二人民医院消化内科 广西玉林 537000）
【摘要】目的：探讨应用急诊内镜诊断和治疗肝硬化合并上消化道出血的临床价值。方法：选取我院于2015年3月至2016年3月期间收诊的肝硬化合并上消化道出血患者124例作为研究样本，按随机数字表法分为两组，每组各62例，对照组给以常规诊断和治疗，研究组应用急诊内镜进行诊断和治疗，观察记录急诊内镜在临床诊断中的检出率和临床治疗效果以及比较两组患者术后的恢复情况。结果：研究组患者通过急诊内镜诊断肝硬化合并上消化道出血的病因，不明原因5例，而对照组患者行X线钡剂造影，不明原因14例，两组间差异具有统计学意义（P>0.05），确诊病因以门静脉高压胃病（PHG）并出血和静脉曲张破裂出血居多，分别为42和41例。研究组患者实施急诊内镜治疗后，临床总有效率为93.55%，术后止血成功率达87.10%，两方面均显著高于对照组，后者的临床总有效率和止血成功率分别为67.74%和59.68%。同时观察得到研究组患者的止血时间和住院时间均明显短于对照组。结论：应用急诊内镜可明确诊断出肝硬化合并上消化出血的病因，从而有效指导临床治疗，治疗效果显著，止血成功率高，应用价值明显。急诊内镜是一种安全可靠的诊断和治疗方式，值得在临床上推广应用。
【关键词】急诊内镜；肝硬化；出血病因；上消化道出血
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）29-0105-03
通常情况下，慢性肝病进入晚期阶段因肝细胞组织被严重破坏，从而肝内纤维不断增生，进而导致肝硬化的出现。肝的硬变不会直接导致患者死亡，但会引起多种并发症的产生，其中肝硬化患者的上消化道出血最为人们所知[1]。上消化道出血的病因随患者病情不一，表现出多样性，其中以食管、胃底静脉曲张破裂出血居多，另有一部分为肝硬化并发胃粘膜病变所致的非食管静脉曲张破裂出血[2,3]。应用急诊内镜直接观察病灶出血原因，诊断迅速，临床医生可根据观察结果作相应的止血治疗，同时对于原因不明的上消化道出血也可进行内镜下的止血治疗[4]。
1.资料与方法
1.1 一般资料
将我院于2015年3月至2016年3月期间收诊的124例肝硬化合并上消化出血患者，经计算机模拟随机分为两组，每组各62例，其中对照组：男37例，女25例，年龄37～84岁；研究组：男36例，女26例，年龄35～83岁。两组患者就性别、年龄、呕血、便血、身体素质、肝硬化程度等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），整齐可比。
1.2 治疗方法
两组患者均先进行血常规、出凝血时间、肝功能等重点化验以及大便或呕吐物的匿血试验。对照组采用X线钡剂造影诊断并给以常规治疗，研究组应用急诊内镜进行诊断和治疗，应用时间在患者出血24～48h内，电子胃镜型号为GIF-V70（生产厂商名称：奥林巴斯医疗株式会社，进口产品注册标准YZB/JAP 0721-2009），根据病人病情不同行相应内镜止血术包括表面药物喷洒法、局部注射法、温度止血法、机械止血法等。
1.3 观察指标
观察记录行两种检查方式下探明的上消化道出血原因，并根据患者术后体征改善情况和临床症状按显效、有效、无效对患者临床效果进行划分。同时比较分析两组患者间的止血成功率、再出血情况、止血时间和住院时间等。
1.4统计学分析
所得数据经Excel软件整理分类，并采用SPSS 19.0软件统计分析。其中计量资料以平均值±标准差表示，分析方法为t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者上消化道出血原因探明情况比较
通过急诊内镜方式可准确迅速诊断肝硬化合并上消化道出血的病因，具体表现为研究组患者中不明原因占8.06%，而对照组患者行X线钡剂造影，不明原因占22.58%，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。如表1所示，在探明的出血原因中，门静脉高压胃病（PHG）并出血和静脉曲张破裂出血占大多数，分别为42和41例。
3.讨论
肝硬化是大多数肝病进入晚期阶段的共同病理性变化，其本身不会直接致死，但合并上消化道出血易引发失血性休克，发病快，病情危重，死亡率高，因此普遍认为上消化道出血是肝硬化最为危险的并发症[5]。上消化道出血方式以肝硬化门脉高压诱发食管、胃底静脉曲张破裂出血为主，也较为人们熟知。然而,近年来随着肝硬化并发胃粘膜病变所致的上消化道出血的临床案例的增多，其机理逐渐为临床工作者所重视。目前认为，肝硬化并发胃粘膜病变发病的必要条件是患者肝脏内血液循环受阻而造成的门静脉高压。虽然作用机理尚不完全明确，可能是多种方面的共同作用（1）门静脉高压时，胃粘膜发生微小的循环障碍，门脉淤血，粘膜缺血且无代偿性血流，结果导致粘膜细胞缺氧，功能性不足。同时，粘膜细胞因无法维持胃壁pH值,胃酸分泌亢进，能量代谢紊乱，形成胃黏膜糜烂。（2）肝功能受损患者的肝内吞噬细胞系统消除能力减弱，自身解毒能力低，免疫调控功能失衡，容易形成粘膜的糜烂和溃疡[6]。也有研究表明，门静脉高压性胃病（PHG）的发生率与肝功能的分级关系及消化道出血程度有关，即肝功能损伤越严重的患者，其PHG的发病率越高，同时PHG患者易发生消化道出血[7]。急诊内镜可分为急诊胃镜和急诊肠镜两种形式，急诊胃镜适用范围包括静脉曲张性和非静脉曲张性上消化道出血。两种情况下如果患者出现出血量较多，应时刻注意其生命体征变化。实施急诊胃镜时的最佳时机应在患者经液体复苏及给药过后生命体征趋于平稳的状态下，世界胃肠组织指南一般推荐为静脉曲张性出血后12～24 h之间。因为如果延误时间，一些组织浅表性粘膜将会部分或者全部修复，降低诊断的准确率，同时给治疗带来障碍，而处于休克缺血的患者，应立即补充血容量，待其生命体征平稳后进行胃镜治疗，较为安全[7,8]。静脉曲张性出血内镜的相关处理方法有内镜下曲张静脉硬化剂注射治疗和内镜下曲张静脉皮圈套扎治疗等方式。而对于非静脉曲张性出血内镜相关的处理方法多为止血治疗，包括药物喷洒法（去甲肾上腺素、凝血酶原）、局部注射法（高渗盐加肾上腺素、组织胶）、温度止血法（高频电、热探头）和机械性止血法（金属夹钳夹、尼龙绳结扎）等方式[9]。急诊内镜不仅可以明确查找病因、部位、损伤情况还能进行内镜下治疗，改善患者预后，因此在消化道系统治疗领域占有不可替代的作用，其治疗水平的提高需要多方面的推动。
本研究表明通过急诊内镜方式可准确并迅速诊断肝硬化合并上消化道出血的病因，确诊病因以PHG并出血和静脉曲张破裂出血居多，占了总病因数的66.93%，分别为42和41例，之后依次为胃十二指肠球部溃疡、复合性溃疡、胃息肉等。对比分析常规治疗和急诊内镜治疗两种方式对患者临床效果的影响，我们发现前者的临床总有效率为67.74%，明显低于后者的93.55%，尤其是在临床显效方面，两种方式间的显效率差异显著。同时采用急诊内镜治疗，可明显缩短患者的止血时间和住院时间，减轻患者痛楚，节省患者费用。急症内镜应用上消化道止血患者术后止血成功数为54例，而对照组仅为37例；在再出血率方面前者为1.61%，又显著低于后者的14.52%，止血效果好，可有效改善患者术后病症，提高患者舒适度。
综上所述，应用急诊内镜可明确诊断出肝硬化合并上消化道出血的病因，从而有效指导临床治疗，治疗效果显著，止血成功率高，应用价值明显。急诊内镜是一种安全可靠的诊断和治疗方式，值得在临床上推广应用。
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论文作者:陈世奇
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/4
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